هدف‌های پژوهش 7
سؤال‌های پژوهش 8
فرضیه‌های پژوهش 8
تعریف اصطلاحات. 9
فصل 2: مبانی نظری و پیشینه پژوهش 11
مقدمه. 12
آسیب مغزی تروماتیک 14
شیوع. 15
شدت آسیب مغزی تروماتیک 16
علائم آسیب مغزی تروماتیک 17
حافظه. 20
انواع حافظه. 21
تقسیم‌بندی حافظه بر اساس زمان 21
تقسیم‌بندی حافظه بر اساس نوع پردازش 22
تقسیم‌بندی حافظه بر اساس نوع اطلاعاتی که به خاطر سپرده می‌شود. 26
تقسیم‌بندی حافظه بر اساس حس خاص. 31
مراحل فرایند یادآوری: رمزگذاری، اندوزش، بازیابی 32
انواع دیگر حافظه. 36
حافظۀ آشکار و ناآشکار 36
حافظه گذشته‌نگر و آینده‌نگر. 37
حافظه پس‌گستر و پیش‌گستر. 40
بهبود عملکرد حافظه پس از آسیب مغزی. 43
معنای بهبودی چیست؟. 43
مکانیسم‌های بهبودی. 46
میزان بهبود حافظه. 54
توان‌بخشی حافظه. 64
جبران صدمات حافظه با وسایل کمک حافظه. 67
راهبردهای یادیار و مرور ذهنی در توان‌بخشی 76
یادیارها 76
جنبش‌های حرکتی به‌عنوان یک راهبرد کمک حافظه. 81
چقدر یادیارها در زمینه توان‌بخشی حافظه، موفق می‌باشند؟. 83
راهبردهای مرور ذهنی 86
یادگیری بدون خطا 95
بازیابی بافاصله (مرور ذهنی بسط یافته) 106
محو سرنخ‌ها 113
توان‌بخشی شناختی به کمک رایانه. 122
جمع‌بندی. 127
فصل 3: روش‌شناسی 130
مقدمه. 131
روش پژوهش 131
جامعه آماری. 131
نمونه آماری و شیوه نمونه‌گیری. 131
روش اجرای پژوهش 133
نرم‌افزار توان‌بخشی حافظه. 135
ابزارهای پژوهش 153
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 156
فصل 4: یافته‌های پژوهش 158
مقدمه. 159
توصیف داده‌ها 160
تجزیه و تحلیل داده‌ها 162
فصل 5: بحث و نتیجه‌گیری. 177
مقدمه. 178
بحث در مورد یافته‌های پژوهش 178
نتیجه‌گیری. 182
موانع اجرایی و محدودیت‌های پژوهش 185
پیشنهادهای پژوهش 186
فهرست منابع. 188
پیوست‌ها 219
چکیده پژوهش
هدف پژوهش، بررسی اثربخشی توان‌بخشی شناختی رایانهای بر عملکرد حافظه بیماران آسیب مغزی تروماتیک و ساخت یک برنامه رایانهای توان‌بخشی حافظه بر اساس اصول یادگیری بدون خطا برای افراد مبتلا به آسیب مغزی بود. روش پژوهش آزمایشی با طرح پیش‌آزمون، پس‌آزمون با گروه گواه و جامعه آماری کلیه بیماران دچار آسیب مغزی مراجعه‌کننده به متخصصان مغز و اعصاب شهرکرد در پاییز ۱۳۹۳ بود. ۵۲ بیمار دچار آسیب مغزی پس از احراز ملاک‌های ورود به پژوهش انتخاب و بهطور تصادفی در گروه‌های آزمایش و گواه جایگزین شد. گروه آزمایش، 30 جلسه با بهره گرفتن از نرم‌افزار توان‌بخشی حافظه، آموزش دید و افراد گروه گواه مداخله‌ای دریافت نکرد و آموزش این گروه به بعد از انجام پژوهش موکول شد. در این پژوهش از نمایه حافظه کاری (وکسلر، 1997)، پرسشنامه حافظه روزمره (ساندرلند، هریس و بدلی، 1983)، تکالیف سیالی کلمات (کرمی نوری، 1390) حافظه رویدادی (زارع و تاراج، 1389) و پرسشنامه حافظه آینده‌نگر و گذشته‌نگر (کرافورد، اسمیت، مایلور، دلاسالا و لوجی، 2003) در پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری، استفاده شد. نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد تفاوت بین میانگین نمرات حافظه گروه آزمایش و گروه گواه در پس‌آزمون معنادار است (0001/0p<) و توان‌بخشی شناختی رایانهای تأثیر معناداری بر عملکرد انواع حافظه بیماران دچار آسیب مغزی دارد. همچنین معنادار نبودن تفاوت بین نمرههای پس‌آزمون و پیگیری را در گروه آزمایش حاکی از ماندگاری تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانهای بر عملکرد حافظه آینده‌نگر بیماران دچار آسیب مغزی بود. نتیجه‌گیری: توان‌بخشی شناختی رایانهای اثر چشمگیری بر بهبود عملکرد حافظه بیماران آسیب مغزی دارد، بنابراین میتوان از آن به عنوان روش مؤثر و مفیدی برای بهبود عملکرد حافظه اینگونه بیماران سود جست.
مقدمه
سالانه 10 میلیون نفر در جهان دچار آسیب مغزی تروماتیک (TBI)[1] می‌شوند (کوهلر[2] و همکاران، 2011) و در آمریکا، هر ساله 7/1 میلیون نفر دچار آسیب مغزی می‌شوند تگلیافری، کومپگنون، کورسیک، سروادی و کوراس[3] (2006) بر اساس مطالعات مختلف در کشورهای اروپایی، نرخ بروز سالانه TBI را 235 مورد در 100000 نفر محاسبه کردند. در ایران نیز آسیب مغزی از نظر مرگ‌ومیر دارای رتبه دوم است و یکی از علل ناتوانی‌های طولانی‌مدت و از کارافتادگی در افراد زیر 24 سال شناخته می‌شود (ابراهیمی فخار، مشیری و زند، 1386). هزینه‌های مستقیم (درمان) و غیرمستقیم (مثل از کار افتادگی) این موارد تنها در آمریکا 60 میلیارد دلار تخمین زده شده است (فینکل استین، کورسو و میلر[4]، 2006).
آسیب مغزی تروماتیک ممکن است در اثر برخورد سر با یک مانع، ضربه یا تکان شدید سر اتفاق افتد و عملکرد طبیعی مغز را مختل می‌سازد. شدت علائم و سطح ناتوانی پس از آسیب مغزی بستگی به‌شدت آسیب اولیه دارد، اما در اغلب موارد آسیب مغزی با عوارض جسمی، احساسی و شناختی همراه است. اختلالات حافظه، شایع‌ترین شکایت به دنبال آسیب به سر می‌باشند (کوهلر و همکاران، 2011). آمارها نشان می‌دهند 40 تا 60 درصد از بیماران آسیب مغزی، گرفتار اختلال حافظه می‌شوند و این مشکلات در صورت عدم مداخله نه‌تنها پایدار، بلکه ناتوان‌کننده و مقاوم به درمان می‌شوند (کوهلر و همکاران، 2011).
بیان مسئله
اختلالات حافظه، شایع‌ترین شکایت به دنبال آسیب به سر (کوهلر و همکاران، 2011)، سکته مغزی (چا و کیم[5]، 2013)، صرع (کورنهوف، بکسندیل، اسمیت و تامپسون[6]، 2012)، مولتیپل اسکلروزیس (پنر، اپویس و کاپوس[7]، 2008) و دیگر وضعیت‌های عصبی است. اختلالات حافظه ممکن است توانایی بیمار را در یادآوری رویدادهای گذشته (حافظه گذشته‌نگر) و برای انجام مقاصد آینده (حافظه آینده‌نگر) را تحت تأثیر قرار دهد (ون دن بروک، دانس، جانسون، دایوس و هیلتون[8]، 2000) پژوهش‌های نشان داده است که اختلالات شناختی، اثر منفی بر استقلال رفتاری و اجتماعی بیمار و شرکت فعال در برنامه‌های درمانی و توان‌بخشی دارد (کوهلر و همکاران، 2011). 40 تا 60 درصد از بیماران آسیب مغزی، گرفتار اختلال حافظه می‌شوند (کوهلر و همکاران، 2011). این مشکلات حافظه در صورت عدم مداخله نه تنها پایدار، بلکه ناتوان کننده و مقاوم به درمان می‌شوند.
در چند دهه اخیر، استفاده از روش‌های توان‌بخشی شناختی[9] برای کمک به بیماران آسیب مغزی رواج بسیار گسترده یافته است. توان‌بخشی شناختی، مجموعه ساخت یافته از فعالیت‌های درمانی طراحی شده برای آموزش مجدد حافظه و سایر عملکردهای شناختی فرد است که بر پایه ارزیابی و درک اختلالات مغزی و رفتاری بیمار می‌باشد (سیسرون[10] و همکاران، 2005) توان‌بخشی حافظه، بخشی از توان‌بخشی شناختی است. این توان‌بخشی، توسعه استراتژی‌های شناختی و رفتاری را تسهیل می‌کند که هدفشان تأثیر مثبت در بهبود ساختاری و عملکردی مغز آسیب دیده و بهبود کیفیت زندگی فرد می‌باشد (ولترز، استاپرت، برندز و ون هیوگتن[11]، 2010).
بهطور سنتی، توان‌بخشی حافظه بر آموزش بیماران در استفاده از کمک‌های درونی (مانند روش‌های یادیار، مرور ذهنی و تصویرسازی ذهنی) و روش‌های بیرونی کمکی به حافظه (مانند استفاده از دفترچه یادداشت) متمرکز شده است پیشرفت‌های فن‌آوری استفاده از پیجرها (ویلسون، امسلای، کوریک، ایوانز و واتسون[12]، 2005) گوشی‌های تلفن همراه (وید و تروی[13]، 2001)، رایانه‌های شخصی جیبی (کیم، بروک، دودز، بون و پارک[14]، 2000)، ضبط صوت (وندن بروک و همکاران، 2000)، محیط مجازی (روز، 1999) و دستگاه‌های کمکی دیگر برای کاهش مشکلات برنامه‌ریزی و حافظه بیماران را تسهیل کرده‌اند.
شواهد نشان می‌دهد توان‌بخشی شناختی برای درمان اختلالات شناختی بعد از صدمه به مغز مفید است (سیسرون و همکاران، 2005). همچنین فدراسیون اروپایی انجمن‌های عصب‌شناختی، توان‌بخشی شناختی را برای افراد مبتلا به صدمات مغزی اکتسابی توصیه می‌کند (کاپا[15] و همکاران، 2005). برخی کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده[16] (RCTs) اثربخشی توان‌بخشی شناختی پس از آسیب‌های مغزی را نشان داده‌اند. این مطالعات بهطور عمده بر توجه، عملکردهای اجرایی، تمرکز و غفلت بصری، تمرکز داشته‌اند اما توان‌بخشی حافظه، به اندازه کافی مورد پژوهش قرار نگرفته است (روهلینگ، فاوست، بورلی و دمکس[17]، 2009). بیشترین شواهد برای توان‌بخشی حافظه، گزارش طرح‌های تجربی تک موردی و آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده است. چند مطالعه در این زمینه اثربخشی مداخلات توان‌بخشی را نشان می‌دهند. ویلسون و همکاران (2005) به بررسی یک وسیله کمک بیرونی به حافظه با نام نوروپیج[18] پرداختند و نشان دادند که این دستگاه شرکت‌کنندگان را قادر به دستیابی به بیشتر هدف‌ها مربوط به حافظه می کند. دورنهین و دهان (1998) گزارش دادند که بیمارانی که در برنامه‌های آموزشی حافظه شرکت داشتند بهطور قابل‌توجهی بهتر از کسانی که در گروه شاهد شبه درمان قرار داشتند در انجام تکالیف حافظه عمل کردند، اما تفاوتی بین آزمودنی‌ها در حافظه روزمره مشاهده نشد. کاشل[19] و همکاران (2002) گزارش داده‌اند که روش‌های یادیار به میزان قابل‌توجهی یادآوری تأخیری مواد کلامی را افزایش می‌دهند و خطاهای حافظه را کاهش می‌دهند. به هر حال مطالعات مروری سیستماتیک در مورد توان‌بخشی حافظه، برای حمایت یا رد اثر این برنامه‌ها یافت نشد (مجید، لینکلن و ویمن[20]، 2002؛ دسنایر[21] و لینکلن، 2008) این عدم وجود شواهد کافی، شاید تا حدودی به دلیل کمبود طراحی آزمایشی کنترل‌شده باشد و باعث شده است که یک فرا تحلیل که اخیراً انجام شده به این نتیجه برسد که “نتایج برای توان‌بخشی حافظه مخلوط و ضعیف هستند” (روهلینگ، فاوست و همکاران، 2009) این نویسندگان پیشنهاد کرده‌اند که لازم است محققان از اتکا به طرح‌های تک گروهی و تک مورد بکاهند و به سمت طرح‌های آزمایشی کنترل‌شده حرکت کنند (پتک، وندرلیندن و اشنایدر[22]، 2010).
از سوی دیگر، استفاده از نرم‌افزارهای رایانهای برای توان‌بخشی در طول دهه گذشته روز به روز افزایش یافته است. تعداد زیادی برنامه رایانهای برای توان‌بخشی یا بازآموزی شناختی منتشر شده است که ادعا می‌کنند همانند یا بهتر از روش‌های مداخله سنتی توان‌بخشی شناختی به بیماران کمک می‌کنند (برگمن[23]، 2002؛ گونتکووسکی، مک دونالد، کلارک و راوی[24]، 2002).
از این گذشته تاکنون پژوهشی در مورد اثربخشی توان‌بخشی شناختی بیماران آسیب مغزی چه به‌صورت سنتی و چه به‌صورت رایانهای در ایران صورت نگرفته است بنابراین این پژوهش با هدف بررسی تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانهای بر عملکرد حافظه بیماران آسیب مغزی تروماتیک طرح‌ریزی و اجرا شد.
اهمیت و ضرورت پژوهش
آسیب مغزی هزینه‌های بسیار زیادی (از طریق دست دادن کارایی، مرخصی‌های استعلاجی و بازنشستگی زودهنگام) و از طریق هزینه‌های غیر پزشکی (به عنوان مثال، تغییر محیط خانه یا محل کار و غیره) بر سیستم بهداشت و درمان و خانواده تحمیل می‌کند. علاوه بر این، مراقبت غیررسمی توسط خانواده و دوستان می‌تواند هزینه‌های زیادی بر افراد مبتلا، تحمیل نماید. آسیب مغزی اغلب موجب اختلالات فیزیکی، شناختی و عاطفی می‌شود که در زندگی مستقلانه دخالت می‌کند و در عملکرد روانی
