۲-۲-۶-۲ دیسکنزیا ( ناتوانی در انجام حرکات ارادی)^[۷۱]
دیسکنزیا به دو بخش دیستونیا ( اختلال در تون عضلانی) ^[۷۲] و آتتوز^[۷۳] ( پیدایش حرکت های مکرر و غیر ارادی) تقسیم می شود که با علایم اولیه کمتر نسبت به اسپاستیسیته (تغییرات ممکن در تون عضلانی) با پاسچر غیر طبیعی و آغاز حرکات در حدود ۶ ماه زندگی مشخص می شود (۹۲). این ویژگی ها شامل حرکات غیرارادی اطراف دهان، بازوها و پاها همراه با مشکلاتی در کنترل حرکات ظریف و درشت می باشد. این انقباضات عضلانی غیر ارادی مسلما” به بخش هایی از بدن فشار وارد می کند که باعث حرکات غیرطبیعی و دردناک یا پاسچر غیرطبیعی می شود (۷۴).
۲-۲-۶-۲-۱ دیستونیا
دیستونی اولیه و ثانویه کودک اغلب در اوایل زندگی ایجاد می شود. این حالت در کودکان و نوجوانان با CP منجر به بدشکلی، درد، کاهش مشارکت و کاهش استقلال (وابستگی) می شود. مشکلات عمومی مرتبط با دیستونیا شامل مشکلات در جابجایی، کارکرد بدنی، صحبت کردن و ارتباط ها، بلع، تغذیه، مراقبت روده ای و ادرار، نشستن، وضعیت اندام، الگوهای خواب، نیازهای احساسی و اجتماعی می باشد (۷۴).
۲-۲-۶-۲-۲ آتتوز
آتتوز همانند اسپاسیتسیتی تغییرپذیری در قیافه و بیان افراد را نشان می دهد. ویژگی عمومی آن ها شامل عدم ثبات و نوسان داشتن تون با حرکات بیهوده، بی هدف و غیر معمول می باشد که به نظر می رسد غیر قابل کنترل باشد. در حدود %۲۰ - ۱۰ درصد کودکان با CP در این گروه قرار دارند. این حرکات غیر ارادی شامل حرکات جارویی (رفت و برگشتی)^[۷۴]، ضربه ای^[۷۵] و حرکات چرخشی هستند که اغلب به دلیل تغییر در تون عضلانی ایجاد می شود. اغلب کودکان به منظور حفظ ثبات وزن روی پاهایشان ناتوان هستند. کودکان اغلب به طور دایم پاهایشان را به سمت بالا می کشند و وزنشان را روی یک پا قرار می دهند، در حالی که پنجه پای دیگر روی زمین قرار دارد. همه این اعمال مشکلاتی را برای کودک در دستیابی به ثبات پاسچری خوب به وجود می آورد. کودکان با آتتوز عموما” کاهش تون عضلانی^[۷۶] دارند و در دستیابی به مراحل حرکتی مانند نشستن، غلت زدن^[۷۷]، سینه خیز رفتن^[۷۸] و حرکات ضعیف و غیرنرمال با تاخیر مواجه هستند (۷۴). علت بروز آتتوز ضایعه ای است که در گلبوس پالیدوس^[۷۹] ایجاد می شود. این ناحیه از توده ای بیشمار نورون که در عمق مرکز مغز قرار گرفته اند، تشکیل می شود. این بخش از مغز حرکات ارادی را کنترل می کند. آتتوز از نظر شیوع، دومین نوع فلج مغزی است. ویژگی بارز این حالت حرکات غیر ارادی است که قابل کنترل و پیش بینی نیست و بی هدف انجام می شود. برخی مواقع حرکت ها آرام و موزون است، در حالی که در سایر مواقع سریع و همراه با پرش می باشد. علاوه بر این، فرد مبتلا به آتتوز به مشکلی به نام جریان بیش از حد ( طغیان)^[۸۰] دچار می شود، یعنی حرکت های ارادی با حرکات اضافی و نامربوط همراه است که معمولا” عضلات سر و اندام های فوقانی از این حالت تاثیر می پذیرند. آتتوز معمولاً با عقب ماندگی ذهنی همراه نیست (۸۱).

۲-۲-۶-۳ آتاکسی یا ناهماهنگی عضله
همانند دیسکنزیا، آتاکسیا غیر معمول ترین و غیر رایج ترین شکل فلج مغزی است که حدود ۱۰- ۵ درصد جمعیت فلج مغزی را تشکیل می دهد. کودکان با آتاکسیا دارای تون عضلانی پایین هستند که به منظور حفظ تعادل و هماهنگی با مشکلاتی روبرو هستند و این عامل باعث می شود که در ایستادن و راه رفتن دچار مشکل شوند. در هنگام تولد، کودک سست و دارای تون عضلانی کاهش یافته می باشد که این بر خلاف اسپاستی می باشد. این کاهش تون عضلانی^[۸۱] یک دامنه حرکتی افزایش یافته در همه مفاصل را تولید می کند. معمولا” کودکان آتاکسی از یک راه رفتن وسیع (گام پهن) به عنوان یک مکانیسم جبرانی^[۸۲] استفاده می کنند و از نظر موقعیتی یک لرزش عمدی خفیف تا متوسط را نشان می دهند باشد (۸۴). مخچه^[۸۳] در بخش خلفی مغز قرار داشته و یکی از اعمال آن تنظیم تعادل در بدن است. به عبارت دیگر، مخچه فعالیت های بدن را تنظیم می کند و به طور قابل ملاحظه ای روی نظم حرکات عضلات بدن تاثیر دارد (۹۳). آتاکسیا بر اثر ضایعه ای در مخچه (ناحیه ای که در زیر مغز و عقب پایه مغز واقع است) ایجاد می شود. مخچه نقش مکانیزم بازخوردی^[۸۴] مغز را به عهده دارد و برای همنواخت کردن کار عضله ها اطلاعات را سازمان می دهد. نشانه های اصلی آتاکسی عبارت است از کاهش حس تعادل که نتیجه آن سقوط های پی در پی است و نیز کاسته شدن حس حرکت^[۸۵] که باعث حرکات ناهماهنگ می شود. نمونه های مشکلات ناشی آتاکسی عبارتند از: استوار نبودن پا در هنگام حرکت، خطا کردن هنگام برداشتن شئ، از دست دادن چابکی دست ها و نحوه گام برداری بسیار ناشیانه (۷۴). این نوع فلج مغزی معمولا” مادرزادی نیست و فرد بعدا” به آن دچار می شود.
۲-۲-۶-۴ سختی (عدم انعطاف پذیری یا خشکی عضلات اسکلتی)
سختی شدیدترین نوع فلج مغزی است و ۵ - ۲ درصد از معلولان فلج مغزی را شامل می شود. این حالت با سختی شدید عضلات انقباضی موافق و انبساطی مخالف مشخص می شود که حرکت را بسیار مشکل می کند. به علت فقدان نسبی واکنش کششی، کشش بیش از حد قسمت های مختلف بدن امری معمولی است. عضلات اندام های مبتلا کوچک می شود و در شکل قرار گرفتن بدن نقص هایی به وجود می آید. سختی در نتیجه پراکنده شدن ضایعه ای در مغز ایجاد می شود که غشای حرکتی و پایین ترین ناحیه غده های عصبی را فرا می گیرد. این حالت با عقب ماندگی شدید ذهنی همراه است (۸۱). در این جا نیز همانند حالت اسپاستی عضلات سفت و خشک هستند و به هنگام انجام حرکت، عضلات موافق^[۸۶] و مخالف^[۸۷] مناسب عمل نمی کنند. بنابراین حرکات با خشکی صورت گرفته و در وضعیت بدن اشکال ایجاد می کند. لازم به ذکر است که عضلات موافق (آگونیست) و عضلات مخالف (آنتاگونیست) باید به گونه ای عمل کنند که همکاری آنها موجب انجام حرکت به شکل روان و راحت شود (۹۳).
۲-۲-۶-۵ فلاسید یا هیپوتن (شلی)
این حالت غالبا” یک مرحله انتقال و موقتی است که به انواع دیگر تبدیل می شود. علایم آن شامل کاهش تون، ضعف عضلانی و افزایش غیرطبیعی دامنه حرکتی مفاصل می باشد. این حالت در ضایعه ناحیه ۴ برودمن، لب خلفی مخچه یا راه هرمی بصل النخاع دیده می شود. شلی باعث کاهش تون عضلانی و افزایش دامنه حرکتی مفاصل می شود. در این نوع فلج مغزی حرکات ارادی به صورت ضعیف می باشد و مفاصل به صورت ناپایدار است که در حالت خوابیده به پشت، دور شدن و چرخش خارجی ران و خم شدن زانو دیده می شود. کشش جاذبه به خاطر استحکام ضعیف مفاصل ممکن است در مفاصل ایجاد ناهنجاری کند (۸۱).
۲-۲-۶-۶ رعشه
رعشه از انواع دیگر فلج مغزی شیوع کمتری دارد. این حالت موجب بروز حرکت های کنترل نشده، غیرارادی و ناموزون می شود. این حالت ممکن است بر اثر وارد آمدن صدمه به مخچه یا هسته های قاعده ای^[۸۸] اتفاق بیافتد. اگر ضایعه به مخچه وارد شود، رعشه معمولا” در بازوها وجود دارد. رعشه در حرکت شدت می گیرد و در حالی که حرکت به پایین خود نزدیک می شود رعشه نیز وجود دارد. اگر پایین ترین ناحیه غده ای صدمه ببیند، نشانه های آن شدت کمتری دارد. رعشه ممکن است هنگام خواب یا استراحت از بین برود. در این نوع فلج مغزی عضله های جمجمه و انگشت ها بیشتر از سایر عضله ها به این بیماری دچار می شوند (۸۱).
۲-۲-۶-۷ ترکیبی
معمولا” ترکیبی از علایم انواع مختلف فلج مغزی را دارا می باشد. مثلا” آتاکسی – آتتوز و آتتویس - اسپاستیک. انواع اسپاستیک، آتتوز و آتاکسی سه نوع اصلی این تقسیم بندی هستند.
۲-۲-۷ انواع فلج مغزی اسپاستیک بر اساس اندام های درگیر
۲-۲-۷-۱ کوادری پلژی^[۸۹]
فلج چهار اندام است که همه اندام ها به صورت برابر درگیر می باشند ولی در بعضی از مواقع بازوها بیشتر از پاها درگیر می باشد.
شکل ۲-۲ فلچ چهار اندام
۲-۲-۷-۲ داپلژی^[۹۰]
پاها بیشتر از بازوها درگیر می باشد ولی تا حدودی هم دست ها مبتلا هستند.
شکل ۲-۳ فلچ دو اندام تحتانی
۲-۲-۷-۳ مونوپلژی^[۹۱]
فلج یک اندام که درگیری یک اندام وجود دارد.
شکل ۲-۴ فلچ یک اندام
۲-۲-۷-۴ تریپلژی^[۹۲]
درگیری سه اندام وجود دارد.
شکل ۲-۵ فلچ سه اندام
۲-۲-۷-۵ همی پلژی
شامل درگیری سمت چب بدن و یا راست بدن می باشد که یک سمت بیشتر از سمت دیگر درگیر می باشد.
شکل ۲-۶ فلچ یک طرف بدن
همی پلژی شامل موقعیت درگیری یک طرف بدن بیشتر از سمت دیگر بدن می باشد و یا در کل می تواند یک طرف بدن درگیر باشد. این نوع فلج مغزی عموما” در زمان تولد و ابتدای زندگی به آن توجه نمی شود، مگر این که بسیار شدید باشد. همی پلژی هنگامی مشخص می شود که کودک در فعالیت هایی مانند دسترسی و چنگ زدن شروع به حمایت و همراهی یک طرف بدن نسبت به طرف دیگر کند. یک دست برتر قوی با چنگ زدن اولیه مشخص می شود. در دستیابی به مراحل حرکتی گوناگون تاخیر وجود دارد که با حرکت به سمت برتری قوی و تاثیرپذیری یک طرف در فعالیت هایی مانند سینه خیزرفتن، خزیدن و ایستادن وجود دارد (۹۴). به هر حال اغلب کودکان با همی پلژی اسپاستیک راه می روند، به دلیل این که تعادل کلی در آن ها یک مشکل عمده نیست و معمولا” دست ها بیشتر از اندام های تحتانی درگیر می باشد. کودکان با چرخش داخلی شانه یک طرفه در شانه مبتلا، فلکشن در آرنج و انحراف زند زبرین در مچ دست راه می روند. اغلب دست گره شده و انگشت شست به سمت کف دست قرار می گیرد شود (۹۲).
۲-۲-۸ کلاس بندی فلج مغزی بر اساس توانایی های کارکردی (GMFCS)
GMFCS یک سیستم استاندارد برای اندازه گیری شدت ناتوانی های حرکتی کودکان فلج مغزی می باشد. هدف این کلاسبندی تعیین سطح توانایی کودک براساس توانایی ها و محدودیت های آن ها برای انجام فعالیت های کارکرد حرکتی درشت می باشد. کودکان می توانند بر طبق پنج سطح زیر طبقه بندی شوند (۹۵):
سطح I:
توانایی راه رفتن بدون محدودیت (راه رفتن مستقل)
توانایی راه رفتن در خانه و بیرون خانه و بالا رفتن از پله بدون استفاده از دست ها برای حمایت
انجام فعالیت های معمولی مانند دویدن و پریدن
شکل ۲-۷ سطح یک طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
سطح II:
توانایی راه رفتن با محدودیت
توانایی راه ر فتن در بیرون از خانه و خارج از خانه و بالا رفتن از پله با نرده
داشتن مشکلاتی با سطوح ناصاف، شیب دار یا مکان های شلوغ و پرجمعیت
داشتن توانایی کم برای دویدن و پریدن
شکل ۲-۸ سطح دو طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
سطح III:
راه رفتن با بهره گرفتن از یک وسیله کمکی حرکتی دستی مانند عصا و واکر در خانه و بیرون از خانه
توانایی بالا رفتن از پله با بهره گرفتن از نرده ها
استفاده از ویلچرهای دستی و یا وسایل کمکی به منظور حرکت در مسافت های طولانی یا سطوح ناصاف
شکل ۲-۹ سطح سه طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
سطح IV:
دارای محدودیت شدید در توانایی راه رفتن حتی با وسایل کمکی
استفاده از ویلچیر در بیشتر اوقات
نیاز به کمک برای حرکت با ویلچیر
شکل ۲-۹ سطح چهار طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
سطح V:
جابجا شدن به وسیله صندلی چرخدار دستی