1-3-2 اهداف ویژه ی پژوهش. 7
1-4 اهداف کاربردی 7
1-5 فرضیه های پژوهش. 7
1-6 تعریف نظری و عملی متغیرها 8
1-6-1 گروه درمانی شناختی- رفتاری 8
1-6-2 وابستگی به مواد افیونی 9
1-6-3 MMT 9
1-6-4 وسوسه. 9
1-6-5 افسردگی 10
1-6-6 ناامیدی 11
1-6-7 افکار خودآیند منفی 11
1-6-8 طرح واره های ناسازگار. 11
1-6-9 پذیره های ناکارآمد. 12
فصل دوم. 13
2-1 اعتیاد. 14
2-2 تاریخچه مواد مخدر. 16
2-3 شیوع مواد مخدر. 17
2-3-1 ابعاد وابستگی به مواد. 17
2-4 طبقه بندی کلی مواد و اثرات آنها 18
2-4-1 کند کنننده ها 18
2-4-2 محرک ها 18
2-4-3 کانابیس و توهم زاها 19
2-4-4 مواد افیونی (اپیوئیدی) 19
2-4-5 تریاک 20
2-4-6 مورفین 20
2-4-7 کراک 21
2-4-8 کدئین 21
2-4-9 هروئین 22
2-4-10 متادون. 23
2-4-11 اعتیاد به مواد خانوادۀ تریاک 23
2-5 عوارض وابستگی به مواد. 24
2-6 معیارهای DSM-5 برای مسمومیت ناشی از اپیوئید. 25
2-7 معیارهایDSM-5 برای اختلال مصرف اوپیود. 25
2-8 معیارهای DSM-5 برای سندرم پرهیز از اوپیود. 26
2-9 سبب شناسی 27
2-10 تئوری های روان پویشی(عوامل روان پویایی و آسیب شناسی روانی) 27
2-11 تئوری رفتاری 28
2-12 تئوری های زیست شناختی و ژنتیک. 28
2-13 عوامل نو رو شیمیایی – گیرنده ها وسیستم های گیرنده 29
2-14 مدل انتقال فرهنگی 30
2-15 مدل زیست ،روان ،اجتماعی 30
2-16 عوامل فردی 31
2-17 رابطه افسردگی و اعتیاد. 31
2-18 افسردگی 32
2-19 معیارهای DSM-5 برای افسردگی اساسی 32
2-20 نظریه شناختی 34
2-21 اسناد ( نسبت دادن ) و بی پناهی در افسردگی 34
2-22 دلایل ابتلا به افسردگی 35
2-23 مولفه های شناختی 36
2-24 افکار خودآیند منفی 36
2-25 پذیره های زیربنایی 36
2-26 باورهای اصلی(طرح واره) 37
2-27 نا امیدی 37
2-28 اشتیاق (وسوسه) 38
2-29 درمان. 38
2-30 تاریخچه ایجاد درمان نگهدارنده متادون 39
2-31 درمان نگهدارنده متادون. 40
2-32 تبیین شناختی رفتاری اعتیاد. 41
2-33 شناخت درمانی 44
2-34 روان درمانی گروهی 44
2-35 تاریخچه ی گروه درمانی 45
2-36 مقایسه ی راهنمایی و مشاوره ی گروهی و انفرادی 46
2-37 نقش در مانگر به عنوان رهبر گروه 47
2-38 ملاک های عضویت در گروه درمانی 47
2-39 اهداف گروه های مختلف براساس نظریه های مختلف. 48
2-40 درمان همزمان اعتیاد و افسردگی 48
2-41 درمان شناختی-رفتاری در اعتیاد. 49
2-42 پژوهش های داخلی 50
2-43 پژوهش های خارجی 52
فصل سوم 54
3-1 طرح پژوهش. 55
3-2 نوع داده ها 55
3-3 جامعه آماری 55
3-4 متغیر های پژوهش. 55
3-5 ابزار پژوهش 56
3-6 مقیاس ناامیدی بک (BHS) 57
3-7 مقیاس نگرش ناکارآمد (DAS) 57
3-8 پرسش نامه افکار خودآیند(ATQ) 58
3-9 پرسش نامه ی طرح واره ی یانگ. 59
3-10 پرسش نامه ی عقاید وسوسه انگیز (CBQ) 60
3-11 روش مداخله ی گروه درمانی شناختی- رفتاری 60
3-12 شیوه ی اجرا 61
3-13 روش تحلیل داده ها 62
3-14 خلاصه جلسات گروه درمانی 63
فصل چهارم 66
4-1 یافته‌های توصیفی 67
4-2 یافته های استنباطی 72
فصل پنجم 78
5-1 بحث و نتیجه گیری 79
5-2 محدودیت های پژوهش. 87
5-3 پیشنهاد های نظری 88
5-4 پیشنهاد های کاربردی 88
منابع 90
پیوست 101
چکیده:
هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مولفه های شناختی وابستگی به مواد مخدر در کاهش وسوسه، ناامیدی و افسردگی در افراد وابسته به مواد افیونی تحت درمان MMT است.
روش پژوهش حاضر نیمه آزمایشی با بهره گرفتن از پیش آزمون _ پس آزمون می باشد. حجم نمونه 34 نفر بود که در دو گروه آزمایش و گواه مورد بررسی قرار گرفتند. گروه آزمایش تحت درمان شناختی – رفتاری منطبق بر پروتکل درمانی مایکل فری قرار گرفتند. به منظور گردآوری داده ها از پرسشنامه های عقاید وسوسه انگیز رایت( CBQ) ،افسردگی بک (BDI-II) ،ناامیدی بک ( BHS )، افکار خودآیند منفی (ATQ )، طرحواره ی یانگ ، نگرش های ناکارآمد( DAS ) استفاده شد. نتایج نشان داد که گروه درمانی شناختی – رفتاری موجب کاهش معنادار افسردگی، ناامیدی، وسوسه، افکار خودآیند منفی و نگرش های ناکارآمد در در افراد وابسته به مواد افیونی می شود. این نتایج در مورد اثربخشی این درمان بر طرحواره های ناسازگار اولیه معنادار نبود.
کلید واژه: افسردگی، ناامیدی، وسوسه، افکار خودآیند منفی، نگرش های ناکارآمد، طرحواره های ناسازگار اولیه، درمان شناختی – رفتاری، مواد افیونی، درمان MMT.
1-1 بیان مسئله
امروزه سوء مصرف مواد مخدر با کاهش کیفیت زندگی، افزایش میزان مرگ و میر، تقلیل ارزش های اجتماعی و اخلاقی و افزایش رفتارهای مجرمانه، یکی از مهم ترین موضوعات مرتبط با سلامت است (بکر، سالیوان، تترالت، دسی و فیلین[1]،2008).
مصرف کنندگان مواد از اختلالاتی مانند اختلالات شخصیتی، جنسی، اضطرابی، افسردگی و اختلالات جسمی رنج می برند که در این میان وجود افسردگی بارزتر است. در سال های اخیر توجه خاصی به درمان روان شناختی یکپارچه ی اختلال افسردگی همراه با اختلال مصرف مواد شده است.(هسین[2]،2002) افسردگی با ایجاد علایمی چون درماندگی مانعی در مقابله با ترک اعتیاد و بهره گیری از منابع مقابله ای موجود محسوب می شود. این مسئله در حالی مطرح می شود که نتایج برخی پژوهش ها نشان می دهند درمان اختلالات خلقی همراه با اعتیاد ممکن است شروع و عود مجدد را کاهش دهد.( کویلو، برادی و سونه[3]،2005؛ سارا، رزماری، مارتین و رازنو[4]،2008؛ فستیمونز، وادیا و جونز[5]،2007). در این میان از بین رویکردهای روانی-اجتماعی که در زمینه ی درمان سوء مصرف مواد ارزشیابی شده اند، درمان های شناختی- رفتاری حمایت تجربی بسیار بالایی به دست آورده اند (کتلین[6]،2002). در این رویکرد درمانگر به مراجع کمک می کند تا افکاری را که برانگیزنده ی نگرش مثبت به مواد مخدر است را باز شناسد و افکار غیر منطقی و باورهای غلط را تغییر دهد. بنابراین با توجه به چرخه ی اعتیاد و مداخلات مختلف درمانی، باید با بهره گرفتن از روش های آموزشی در نگرش های معتاد تغییر ایجاد شود تا او بتواند به مراحل مختلف که باعث تغییر نگرش وی می شود وارد شده و موفق به ترک مواد شود، زیرا بازگشت مجدد افراد به سمت اعتیاد به دلیل تأثیرات عوامل شناختی و موقعیتی است و در این میان نقش عوامل شناختی مهم تر است(شکوهی، امیرآبادی،صفوی، مهدی و وکیلی،1391). اعتقاد بر این است که گروه درمانی در بیشتر اختلالات روانی مؤثر است. زیرا فرد در گروه نحوه ی برخورد خود را با اجتماع می بیند و این امر باعث رشد بینش و بصیرت او می شود، ضمن این که تجارب جدید برای برقراری ارتباط با دیگران را یاد می گیرد، با افراد جدید آشنا شده،احساس قدرت می کند و اعتماد به نفس وی بالا می رود(جنتی، عظیمی و محمودی،1382). امروزه گروه درمانی به عنوان درمان انتخابی وابستگی به مواد دارای توان بالقوه برای حمایت و مواجهه ی بیمار با اختلال و به چالش کشیدن بینش اعضا پیرامون مسایل فردی و شخصیتی است (خانتازیان[7]،1999).
درمان نگه دارنده ی متادون(MMT) یکی از درمان های طولانی مدت (حداقل یک دوره ی دو ساله) با هدف کاهش آسیب مواد مخدرمی باشد، به این معنی که بیمار مصرف مواد مخدر را متوقف کرده و داروی متادون را به جای آن مورد استفاده قرار می دهد. این دارو در اشکال قرص های 40، 20و 5 میلی گرمی به صورت محلول در هر سی سی موجود می باشد که متناوب با نوع ماده ی مصرفی و شرایط جسمی بیمار مقدار آن مشخص می شود و سپس روند بهبود بیمار در طول زمان بررسی می شود( فرهودیان و همکاران،1390).
به اعتقاد پژوهشگران با وجود نرخ بالای همبودی اختلالات افسردگی و مصرف مواد و تعامل آن ها با یکدیگر، نقش بازدارنده ی اختلال افسردگی در بهبود از مصرف مواد، روان درمانی های ارائه شده برای مصرف مواد اختلالات خلقی همراه را به ندرت در نظر گرفته اند و همین مسئله مداخله های انجام گرفته در حوزه ی اختلالات مصرف مواد را کم اثر ساخته عود مکرر را در این بیماران در پی داشته است. این مسئله در حالی است که شواهد نشان می دهند که درمان اختلالات خلقی همراه می تواند سوء مصرف مواد را کاهش دهد(کئلو، برادی و سونه،2005)
بدین سان مسئله ی اصلی در این پژوهش این است که گروه درمانی شناختی- رفتاری تا چه حد می تواند از طریق تأثیر بر مؤلفه های شناختی از قبیل افکار خودآیند منفی و پذیره های ناکارآمد در کاهش وسوسه و بهبود افسردگی و ناامیدی در افراد وابسته به مواد افیونی تحت درمان MMT مؤثر باشد.
1-2 ضرورت مسئله
براساس جدیدترین اعلام نماینده ی دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد در ایران، کشور ما دارای دومین مقام در شیوع مصرف مواد مخدر است و براین اساس مسئله اعتیاد را از مرحله ی هشدار و زنگ خطر گذرانده و ضرورت تلاش سریع تر برای درمان این پدیده ی اجتماعی را طلب می کند(دلئو[8]، 1390؛ به نقل از شکوهی، امیرآبادی، مهدی و وکیلی،1391). در بین افرادی که برای درمان وابستگی به مواد مخدر از جمله مواد شبه افیونی مراجعه می کنند، سایر اختلالات روانی شیوع بالایی دارند و در برخی مطالعات، میزان اختلالات روان پزشکی همزمان در بین معتادان، 50% گزارش شده است. در این میان، علایم افسردگی در افراد مبتلا به سوء مصرف مواد یا وابستگی به مواد شایع است.(سادوک،2008، ترجمه ی رضایی،1390)، اگر چه در مورد رابطه ی اعتیاد و افسردگی آچو و وینزیت[9](1996) معتقدند که در معتادان دارای نشانه های افسردگی، اغلب تعیین این که آیا حالت خلقی به عنوان پیامدی از مصرف دارو به شمار می رود و نشانه های محرومیت را بازنمایی می کند و یا این که یک بیماری روانی اولیه محسوب می شود، دشوار است. اما چیزی که مشهود است این نکته می باشد که ترکیب اعتیاد و افسردگی درمان را دشوار می سازد، چون وقتی فرد احساس درماندگی، ناامیدی یا غمگینی می کند، مقابله با اعتیاد او کار دشواری است که نیاز به مداخلات چند جانبه دارد(گودرزی،1380). افسردگی هم چنین می تواند نشان از درماندگی و ناامیدی در معتادان باشد که این امر می تواند به واسطه ی فعال کردن چرخه ی افکار ناکارآمد و معیوب در مصرف کنندگان مواد، مانعی برای انجام رفتارهای مؤثر برای مبارزه با اعتیاد و یا بهره گیری از منابع مقابله ای موجود در سوء مصرف کنندگان مواد محسوب شود.(آبرامز ویائورا[10]،1987؛به نقل از سارال و همکاران[11]،2008) تاکنون شیوه های درمانی متعددی از درمان های دارویی، درمان های روان کاوی، رفتاردرمانی و غیره برای بیماران مبتلا به اعتیاد صورت گرفته است اما هر یک از این شیوه ها تا حدی تأثیر گذار بوده اند و لغزش و بازگشت مجدد سوء مصرف مواد را به همراه داشته اند. به نظر می رسد که مشکل عمیق تر باشد و چیزی در جایی از درون فرد وی را در حالت مصرف مجدد قرار دهد. جانسون و همکاران (2004) طی پژوهشی دریافتند که شواهدی در ارتباط با باورهای افراد مبتلا به اختلال در حوزه ی سوء مصرف الکل و داروها وجود دارد که آن ها را در چرخه ی مصرف مجدد و لغزش قرار می دهد(جانسون[12]،2004). پژوهش ها نشان می دهد که گروه درمانی شناختی- رفتاری و درمان نگه دارنده ی متادون در درمان اختلالات افسردگی و اضطراب همبود با سوء مصرف مواد مؤثرند.(قدسی و ماکسول[13] ،1990؛ اتو، پاوزر و فیشمن[14]،2005؛ اسپادا، نیک و ویک، مونتا و ایرسون[15]،2006؛ پورنقاش تهرانی، 1378؛ رسولی آزاد، قنبری هاشم آبادی و طباطبایی،1388).
درمان نگه دارنده با متادون یک رویکرد شناخته شده جهت درمان وابستگی به مواد اپیوئیدی و به خصوص کاهش آسیب است (سادوک،2008؛رضایی، 1382).متادون با جلوگیری از بروز علایم محرومیت و کاهش اشتیاق(وسوسه[16]) برای مصرف و متوقف نمودن گیرنده های اوپیوئیدی در درمان اعتیاد به مواد افیونی مؤثر واقع می شود(فاگینو[17] و همکاران،2003) از آن جا که لغزش بیماران تحت درمان نگه دارنده با متادون موجب مشکلات عدیده ای از قبیل ادامه ی رفتارهای پرخطر و انتقال عفونت ها به جمعیت عمومی، مسمومیت، ارتباط با مواد فروشان، عدم ماندگاری در درمان و دست نیافتن به اهداف درمانی می گردد، توجه به لغزش و کاهش آن به وسیله ی مداخلات روان شناختی ضروری است.(اصلی نژاد، مشکی، علیمردانی وتوکلی زاده،1392).
درمیان رویکردهای روانی-اجتماعی که زمینه ی سوء مصرف مواد ارزشیابی شده اند درمان شناختی- رفتاری به خصوص به شیوه ی گروهی حمایت تجربی بسیار بالایی به دست آورده اند (شکوهی، امیرآبادی، صفوی، مهدی و وکیلی،1391).براساس نظریه ی شناختی- رفتاری وابستگی به مواد مخدر مانند سایر رفتارها، متشکل از یک رشته رفتارهای آموخته شده است که از طریق تقلید از الگوها در اثر پی بردن به نتایج ماده ی مخدر استفاده شده، مانند کاهش اضطراب و افسردگی، تسکین درد، کاهش خلق منفی و بالا بردن توانایی معاشرت اجتماعی آموخته می شود. بنابراین مهم ترین هدف درمان آن است که پیش آیند های مهم را شناسایی و روش های مؤثر تسلط بر آن ها را برای گسیختن رابطه با مواد به مراجع آموزش دهد. هم چنین، در این درمان بر شیوه های مدیریت خلق منفی و اضطراب و کنترل خشم تأکید می شود.(مارلات و اون[18]،2001).
بنابراین پژوهش حاضر با در نظر گرفتن این پیش فرض که گروه درمانی با رویکرد شناختی- رفتاری با تأثیر بر مؤلفه های شناختی از قبیل افکار خود آیند منفی ، پذیره های ناکارآمد و طرح واره های ناسازگارانه باعث کاهش معنی دار وسوسه و بهبود افسردگی و ناامیدی در گروه آزمایشی نسبت به گروه کنترل می شود، به بررسی تأثیر درمان گروهی شناختی- رفتاری در بین مصرف کنندگان مواد افیونی تحت درمان MMT پرداخته است.
1-3 اهداف پژوهش
1-3-1 هدف کلی پژوهش
هدف کلی این پژوهش دستیابی به شواهد تجربی در مورد اثر بخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر مؤلفه های شناختی وابستگی به مواد مخدر در کاهش وسوسه، افسردگی و ناامیدی در این افراد است.
1-3-2 اهداف ویژه ی پژوهش
برای نیل به هدف اصلی و کلی، پژوهش حاضر می کوشد تا جنبه های زیر را مشخص نماید:
تعیین اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر کاهش مؤلفه های شناختی افراد وابسته به مواد افیونی از جمله افکار خودآیند منفی، پذیره های ناکارآمد و طرح واره های ناسازگار.
تعیین اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر کاهش وسوسه در افراد وابسته به مواد افیونی.
تعیین اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر کاهش افسردگی در افراد وابسته به مواد افیونی.
تعیین اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری بر کاهش نا امیدی در افراد وابسته به مواد افیونی.
1-4 اهداف کاربردی
هم چنین این پژوهش هدفهای کاربردی زیر را تعقیب می نماید:
تعیین اثربخشی گروه درمانی شناختی- رفتاری به منظور استفاده از آن در کاهش مؤلفه های شناختی افراد وابسته به مواد افیونی و از آن طریق کاهش وسوسه،
