مبحث اول: مبانی رضایت
مبحث دوم: مستندات رضایت
مبحث سوم: قلمرو اصل ضرورت رضایت
مبحث اوّل ـ مبانی رضایت
طرح مطلب
ضرورت اخذ رضایت از بیماران، یک تعهّد حقوقی- اخلاقی در روند اقدامات پزشکی و مراقبت های بهداشتی است؛ درحالیکه حقوق، قواعد و مقرّراتی را تبیین می نماید، نظرّیه های فلسفی - اخلاقی، بنیاد های اخلاقی آن را ارائه می کند؛ در همین جهت، امروزه برای کمک به تلفیق نظریّه های اخلاقی، فلسفی و تعهّدات حقوقی در روند بالینی کسب رضایت از بیمار برای درمان، مدل های گسترش یافته ای از فرایند اخذ رضایت در ادبیّات اخلاق پزشکی ارائه شده است؛
( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )
این مبحث شامل دو گفتار است:
گفتار اوّل: مبانی اخلاقی، فلسفی ضرورت رضایت بیمار .
گفتار دوّم: مبانی فقهی ضرورت رضایت بیمار .
گفتار اوّل ـ مبانی فلسفی ـ اخلاقی رضایت
مسأله ی رضایت بیمار در دهه های اخیر در اکثر نظام های حقوقی، از یک سو به دلیل نگاه انسان گرایانه به بیمار و از سویی به دلیل آسیب پذیری وی و توجه روز افزون جوامع بین المللی به حقوق بشر، مورد مداقّه ی ویژه قرار گرفته است.[۱]
اخلاق حکم می کند که بیماری که در شرایط جسمی و روحی نامناسب قرار دارد، صرفنظر از جنس، رنگ، نژاد، مذهب و فرهنگ، حقّ اطّلاع، حقّ دریافت مراقبت، حقّ انتخاب آگاهانه ی بهترین روش درمانی و حتّی حقّ ردّ درمان پیشنهادی از سوی پزشک را داشته باشد؛ یکی از کشورهایی که در آن رضایت بیش از آنکه مبنای قانونی و حقوقی داشته باشد، مبنای اخلاقی دارد و برگرفته از رسوم و اخلاقیّات و فلسفه است، کشور یونان می باشد؛ در یونان رضایت بیمار بر مبنای اخلاقیّات واجب و لازم الاجراست و با امنیّت جسمانی افراد مرتبط است. [۲]
ضرورت رضایت بیمار بر پایه ی اصول اخلاقی پذیرفته شده در تمام نظام های حقوقی؛ مانند اصل خودمختاری (اتونومی) و احترام به استقلال انسان ها که زیر بنای حقوق بشر است، آزادی عمل افراد و عدالت بنا نهاده شده است؛ ذیلاً به مبانی اخلاقی- فلسفی که به ویژه در نظام حقوقی کامن لا کاربرد فراوان دارند، اشاره می شود.
الف ـ اصل اخلاقی حمایت[۳]
ساده ترین و بدیهی ترین مبنای فلسفی برای لزوم رضایت، آن است که حق رضایت، برای محافظت از رفاه و سلامت بیماران است؛ رضایت، از بیمار، در مقابل خودرأیی پزشک حمایت می کند و قضاوت و تصمیم گیری پدرسالارانه در مورد اینکه چه چیزی برای بیمار مفید است را نادرست می داند؛
بسیاری از نظریه های فلسفی، به لحاظ تئوری بر وظیفه حمایت از بیماران تأکید دارند؛ اما این مبنای فلسفی انعکاس نظریات یک فیلسوف عملگرا به نام جان استوارت میل[۴] می باشد و از این رو طرفداران این نظریه معتقدند که منطق حمایت از بیمار یک مبنای کاربردی و عملی است. مفهوم کرامت انسانی در بیان کلاسیک تئوری جان استوارت میل، به عنوان بیشترین میزان خشنودی و رضایت برای بیشترین افراد تعریف شده است.[۵]
بر طبق این نظریه بیماران معمولاً بهترین قضاوت کنندگان در مورد خود هستند و این کار را بسیار بهتر از پزشکان انجام می دهند؛ حتی زمانی که پزشکان به بیماران اطمینان دهند که آنچه انجام می دهند در جهت تأمین منافع درمانی آنهاست.[۶]
انتقادی که به این نظریه وارد شده است، آن است که ممکن است برخی بدون در نظر گرفتن منافع درمانی خود، سلامت خود را به خطر بیندازند و این خود نقض غرض حمایت از حقوق بیماران است؛ زیرا کاملاً مطمئن نیستیم که تصمیمی که بیماران می گیرند منافع درمانی آنان را به خطر نمی اندازد. این انتقاد موجب کاهش اعتبار نظریه ی فلسفی حمایت از بیمار به عنوان مبنای رضایت گردید و فلاسفه در پی مطرح کردن نظریه های فلسفی دیگری برای توجیه لزوم رضایت بیماران بر آمدند.
ب ـ اصل اخلاقی خودمختاری[۷]
نظام کامن لا شاهد ظهور مبنای فلسفی دیگری برای توجیه حق رضایت بیمار بوده است.[۸] فلاسفه ی عمل گرا معمولاً اتونومی را به عنوان حکومت فرد بر تمامیت جسمانی خود می دانند.
احترام به اتونومی، استقلال و خودمختاری افراد اصل اخلاقی اولیّه ی مورد نیاز در زمینه ی رضایت بیماران، است.[۹]
Beauchamp و Childress در این زمینه چنین می گویند:[۱۰]
“فرد خودمختار آزادانه مطابق با طرح و مقرراتی که خود انتخاب کرده است، عمل می کند درست مشابه روشی که یک دولت مستقل در مدیریت امور قلمرو خود به کار می بندد. خودمختاری شخص در پایین ترین سطح خود، شامل حاکمیت بر خود است که هم عاری از دخالت و کنترل توسط دیگران است و هم عاری از تأثیر محدودیت های خاص مانند درک ناکافی است که مانع از انتخاب آگاهانه ی فرد می باشد.”
اتونومی بدین معناست که هر فردی حاکم بر نفس خود و طرّاح قوانین مربوط به خود است و با این دید، اخذ رضایت، به نوعی روشی است در جهت پذیرش و حفظ این حق که به وسیله ی آن، یک پزشک دلسوزانه با آگاه سازی بیماران خود به آنان کمک کند تا در تصمیمات پزشکی مربوط به خود مشارکت نمایند و در نهایت برای تصمیماتشان احترام قائل شود. بر اساس این اصل، سیاست بیمار محوری که با فلسفه ی اخلاق پزشکی سازگاری دارد، در تمام زمینه ها بر توجّه به بیمار و رعایت استقلال وی تأکید دارد و با در نظر داشتن هویّت انسانی بیمار، بیماری را فرع بر بیمار دانسته و به وی به عنوان مجموعه ای از علائم بالینی نمی نگرد.
اتونومی در این مفهوم، متفاوت است از برخی از کاربردهای آن مانند اعلان زور نسبت به دیگران.[۱۱] از آنجا که بر مبنای اتونومی فرد باید مطابق با حفظ اولویت قواعد خود در مورد مسائل تصمیم بگیرد، تصمیم به امتناع نیز باید محترم شمرده شود.[۱۲] برای توجیه اصل اخلاقی اتونومی، برخی صرفاً به زمینه ها و دلایل تئوری بسنده می کنند و بر این باورند که اتونومی ذاتاً برای انسان ارزشمند است؛ زیرا اولاً خود حاکمیتی، از آنجا که باعث می شود انسان کمتر با خود بیگانه گردد، محور یک زندگی درست و خوب می باشد و ثانیاً انتخاب های مستقل ما، اهداف نهایی مان را ارتقاء می دهد؛
برای مثال، طب، بر مسائل مربوط به ارزش ها ی شخص تأثیر می گذارد؛ این در حالی است که از طرفی پزشکان در این مسائل متخصص نیستند و از طرف دیگر فرد در چارچوب زندگی خود اهدافی را تعریف نموده است؛ لذا لازم است خود بر اساس اولویت های خود تصمیم گیری نماید.[۱۳]
در مورد اصل خودمختاری انتقاد شده است که تصمیم گیری های کاملاً خودمختارانه، حدّاقل در برخی موارد و زمانی که تصمیم گیری مستلزم مشورت می باشد، به نظر نادرست می آیند و ما را نسبت به اشتباهاتمان مسؤول تر و پاسخ گوتر می نمایند.[۱۴] انتقاد دیگر این که بر طبق نظر طرفداران اصل اتونومی که گفته اند: “تبعیت از رضایت بیمار یا تصمیم خودمختارانه ی وی، همواره، زندگی بیمار را بهتر می کند.”[۱۵]، آنگاه ادعای طرفداران اتونومی، ادعای پوچی خواهد بود که می گویند اصل اتونومی متمایز از اصل سودرسانی است؛ زیرا اغلب جایگزین اصل خودمختاری می شود.[۱۶]
در پاسخ به ایراد بالا، یکی از نویسندگان به جنبه ی دیگری از اصل فلسفی خودمختاری که برگرفته از روح نظریات اخلاقی امانوئل کانت است، اشاره نموده است.[۱۷] کانت بیان می دارد اتونومی باید بر تصمیمات ما حکمفرما باشد؛ اعم از اینکه برای زندگی ما خوب یا بد باشد.[۱۸]
اصل مهم در این نظریه آن است که انسان، فی نفسه، هدف است و نبایستی صرفاً به عنوان ابزار هدف قلمداد گردد که خود به نوعی نفی شرافت و عزّت انسان است؛ کانت هر انسانی را دارای قدرت انتخاب آزاد می داند. البته بدیهی است که اصل اخلاقی خودمختاری در چارچوب زندگی اجتماعی، ارزش ها و فرهنگ های حاکم بر جامعه تفسیر و تحدید می شود.[۱۹]
بدین ترتیب اصلی که در نظریّه ی ارسطویی به طور دقیق توصیف نشده بود، در قرن هجده میلادی مورد توجه نظریّه پردازان قرار می گیرد. در این نوع از نظریّه های فلسفی که مبنای آنها استقلال انسان است نظیر نظریّه ی کانت، تأکید بر حقّ فرد است در مقابل حقّ جامعه و رفاه فرد بر رفاه عمومی مرجّح است.[۲۰] مطابق فرضیّه ی کانت، انسان قادر است آزادانه و آگاهانه انتخاب کند و همین انتخاب است که به انسان ارزش می دهد و آنچه که فی نفسه ارزشمند باشد دارای اعتبار و سزاوار احترام است و چنین نتیجه می گیرد که عدم توجّه به انتخاب آزادانه و آگاهانه ی افراد که مستلزم نادیده گرفتن شأن، کرامت ذاتی، استقلال و خودمختاری آنان است، به لحاظ اخلاقی اشتباه و مردود است. بر همین مبنا در قلمرو اخلاق پزشکی، اصل احترام به افراد ایجاب می کند که بیمار امکان انتخاب داشته باشد و کسب رضایت آگاهانه از بیماران برای حفظ استقلال و خودمختاری آنان ضروری دانسته شده است. خودمختاری به معنی حقّ تصمیم گیری آزادانه ی بیماران در مورد اقدامات پزشکی مربوط به آنهاست؛ هیچ بیماری را نمی توان به پذیرش درمان وادار کرد؛ به عبارت دیگر اصل احترام به استقلال و تصمیم گیری آزادانه و آگاهانه ی بیمار، بیانگر آن است که پزشک نمی تواند به اجبار، درمانی خاص را تحمیل کند و مستلزم آن است که پزشکان در شرایط عادی، از مداخله ی بدون رضایت، خودداری ورزند و در عوض تلاش نمایند تا بیماران را برای اتّخاذ تصمیم مناسب، تشویق و راهنمایی نمایند.[۲۱]
از آنجا که حرکت اولیّه در جهت کسب رضایت آگاهانه، در اواسط قرن بیستم میلادی باعث بوجود آمدن نگرانی هایی برای پزشکان شد؛ مثلاً اینکه ارائه ی اطّلاعات بیشتر، بیماران را مضطرب یا سردرگم می کند یا باعث اتّخاذ تصمیماتی می شود که ممکن است منافع درمانی آنان را به بهترین نحو تأمین نکند یا حسّ اعتماد آنان را نسبت به پزشکشان تضعیف نماید؛[۲۲] نگاهی به تاریخچه ی روند کسب رضایت، نشان دهنده ی یک سیر تکاملی در درک این مطلب است که چطور منافع بیماران، به بهترین نحو، تأمین شود، بدون آنکه به رابطه پزشک ـ بیمار صدمه ای وارد گردد.[۲۳]
در دفاع از نظریه ی کانت به عنوان مبنای رضایت بیمار و مبنای تعهد اخلاقی پزشک مبنی بر احترام به خودمختاری بیمار گفته شده است: “هر انسانی، موجودی است دارای عزت و کرامت منحصر به خود و غایت است؛ در نتیجه در هر رابطه ای، ایستادن در برابر خواست انسان، مستلزم آن است که هیچ انسانی در دنبال کردن مسیر درک خود از سعادت، به روشی که به نظر او بهترین راه است، آزاد نباشد.”[۲۴]
اگرچه این جنبه از اصل اخلاقی اتونومی نیز از تیررس انتقادات مصون نمانده است، امّا همچنان به عنوان یک مبنای معتبر در توجیه حقّ رضایت بیماران، در اکثر کشورها، به ویژه کشورهای تابع نظام حقوقی کامن لا، جایگاه خود را حفظ نموده است.
یکی از انتقادات این است که گفته شده است که مخالفت با تصمیم گیری های بیمار، همیشه به معنی مخالفت با تصمیم گیری خودمختارانه ی بیمار نیست؛ مثلاً یک بیمار بزرگسال دارای صلاحیت تصمیم گیری، از یک مداخله ی پزشکی فوری و مفید، اما نه اورژانسی، به دلیل سوء برداشت از حقایق پزشکی امتناع می کند و فرصتی برای متقاعد کردن وی وجود ندارد؛ از آنجا که این فرد ناآگاه بوده است، نمی توان گفت تصمیمش مبتنی بر اصل خودمختاری بوده است و اقدام بر خلاف تصمیم وی نقض اتونومی محسوب نمی شود.
بر این اساس یکی از نویسندگان چنین می گوید: “اقدامات اجباری در موارد مشابه بالا، قانونی و اخلاقی است و مخالف با اتونومی نیست؛ زیرا در این گونه موارد در واقع با یک تمایل عقلانی خودمختارانه[۲۵] مخالفت نشده است بلکه با یک تمایل احساسی محض[۲۶] مخالفت شده است و به این دلیل حقّ ممانعت افراد، از اقدام مضر علیه خود وجود دارد؛ مشروط بر اینکه اساساً اقدام بیمار را بتوان یک اقدام غیرداوطلبانه تلقّی کرد.”[۲۷]
همچنین نویسنده ی دیگری چنین می گوید:
“گاهی نادیده گرفتن اتونومی بیمار می تواند اثر مثبت داشته باشد و این زمانی است که یک گزینه ی انتخابی از بیمار سلب می شود و حتی بیمار را قادر به انتخاب های آزادانه ی مهمتری می کند؛ مثلاً سلب اختیار اتانازی داوطلبانه از بیمار.”[۲۸]
انتقاد دیگری که در زمینه ی اتونومی مطرح است اینکه مثلاً بیماری منصفانه درمان شده است و آگاهی ساده از درمان و روش های جایگزین برای اتخاذ تصمیم مستقل به وی ارائه شده است که اگر سعی می کرد، می توانست اطلاعات را درک کند؛ اما قصور او در درک اطلاعات، نتیجه ی غفلت خود او بوده است؛ آیا در این مثال می توان پزشک را به سبب انتخاب غیر خودمختارانه ی فرد مورد سرزنش قرار داد؟
برخی در پاسخ گفته اند که در اینجا تصمیمات مبتنی بر عدم درک بیمار مسؤولیتی برای پزشک ایجاد نمی کند.[۲۹]
علیرغم این تنش ها روند رضایت آگاهانه به عنوان یک نماد ضروری از احترام به اتونومی افراد، به جهت تأمین منافع بیماران، مورد پذیرش قرار گرفت؛ زیرا در واقع رویکرد اصلی در سیاست های اخلاق پزشکی و نظریّه های فلسفی، آن است که چطور می توان به بهترین شکل ممکن، استقلال افراد را مورد حمایت قرار داد.[۳۰]
نهایتاً اینکه با وجود پذیرش اصل اتونومی بیماران، هنوز در عمل در برخی جوامع که در آنها رضایت بیمار ضروری است، آنچه به آن پرداخته نمی شود، کیفیت انتخاب[۳۱] است؛ یعنی اینکه تصمیم گیری مستقل چگونه است و آیا به شخص فرصت انتخاب با آن کیفیت داده شده است یا خیر؟[۳۲]
ج ـ اصل منع رفتار سوء استفاده گرانه [۳۳]
مبنای فلسفی- اخلاقی دیگری که در نظام حقوقی کامن لا برای دفاع از ضرورت رضایت بیمار مطرح شده است اصل منع رفتار توهین آمیز است؛
این اصل مانند سپری در مقابل ارتکاب جرایمی از قبیل تهدید، ضرب و جرح، تجاوز، فریب و اجبار، از بیمار حفاظت می کند.[۳۴]
این مبنا نیز با انتقاد های مختلفی روبروست؛ اولاً اینکه این مبنا قادر نیست همه ی تعهدات پزشک به اخذ رضایت را پوشش دهد؛
به عنوان مثال برخی در این زمینه چنین می گویند: “این مبنا در توجیه وظیفه پزشک به تلاش برای برطرف کردن ابهامات بیمار، با شکست روبرو شده است؛ پزشک موظف است در صورتی که بیمار موضوعات پزشکی را اشتباه متوجه شده است، این خطاها و سوء تفاهم ها را تصحیح کند؛ حتی اگر قبلاً توضیحات کامل ارائه کرده است و حتی چناچه قبلاً این توضیحات برای بیماران مشابه کافی بوده است و در نتیجه از اتهام فریب و یا رفتار سوء استفاده گرانه مبری باشد.”[۳۵]
اشکال دیگر این مبنا آن است که این نظریه هم در قلمرو اخلاق آرمانگرا و هم در قلمرو اخلاق عملگرا دچار نقصان است؛
در زمینه ی علت امر، گفته می شود که اولاً اخلاق آرمانگرا بر تمام نتایج بد تأکید دارد، نه فقط بر رفتار توهین آمیز و سوءاستفاده گرانه و نتایج و پیامدهای آن؛ ثانیاً اخلاق عملگرا نیز به خاطر نسبی بودن، نمی تواند دلیل قوی و محکمی برای ممانعت از خطاهایی ارائه دهد که در آینده ممکن است رخ دهند؛ به ویژه اگر این خطاها توسط دیگران انجام شوند؛ از این رو این مبنا دلیل قوی و محکمی برای ایجاد تعهد اخلاقی پزشک به اخذ رضایت از بیمار نیست؛ هرچند برخی از الزامات رضایت را ضروری می نماید. نکته ی دیگر اینکه این مبنا نمی تواند از حق رضایت بیمار در مواردی حمایت کند که اجبار و فشار، توسط شخص ثالث، غیر از پزشک معالج، بر بیمار اعمال می شود؛ مثلاً زمانی که بیمار در نتیجه ی فشار خانواده اش، رضایت داده است که کلیه ی خود را بفروشد.[۳۶]
د ـ اصل حقّ مالکیت بر خود [۳۷]
