۴- دخالت های گروهی
۵- ایجاد مهارت های شناختی^[۴۳] اراده خویشتن
۶- روش فرافکنی زمانی لازاروس
۷- روابط زناشویی
۸- مسأله گشایی وتصمیم گیری ( شهریار ، ۱۳۸۶).
افسردگی به عنوان یک پدیده چند وجهی و چند عاملی تصور می شود که در آن هر کدام جنبه های مهمی در ایجاد تداوم افسردگی دارند . افسردگی در سراسر دنیا مسأله ای مهم است . در یک بررسی طولی همه کسانی را که بین سالهای ۱۸۹۵-۱۸۹۷ در ایسلند متولد شده بودند را مورد مطالعه قرار دادند . احتمال ۱ به ۸ وجود داشت که این افراد در مرحله ای از زندگی پیش از رسیدن به سن ۷۵ سالگی دچار اختلال عاطفی شوند. نتایج بدست آمده از مطالعات دیگر برآورد می کند که در طول زندگی احتمال بروز افسردگی یک قطبی برای مردان ۸ تا ۱۲ درصد وبرای زنان ۲۰ تا ۲۶ درصد است . در مورد اختلال دو قطبی که کمتر شایع است ، خطر وقوع در طول تمام عمر ۱% می باشد . در این رابطه نیز زنان بیشتر در معرض ابتلا هستند تا مردان ( دیوید و ویسمن به نقل از ساراسون، ۲۰۰۵). براساس مطالعاتی که در اروپا وآمریکا انجام شده است برآورد شده است که بین ۹ تا ۲۶ درصد از زنان و ۵ تا ۱۲ درصد از مردان در طول زندگی خود یک بیماری افسردگی عمده داشته اند . هم چنین بر آورد شده است که بین ۵/۴ تا ۳/۹ درصد زنان و ۳/۲ تا ۲/۳ درصد مردان در برهه ای از زمان به این اختلال دچار هستند بنابراین زنان دو برابر بیشتر از مردان به افسردگی دچار می شوند و این نسبت در جمعیت های بالینی نیز گزارش شده است. این عدم تجانس درشیوع افسردگی مخصوصاً در گروه های سنی جوان تر صدق می کند. همچنین احتمال بهبود افسردگی در این اشخاص نسبت به افراد مسن بیشتر است ونیز احتمال تجربه مجدد بیماری در آنها کمتر است . مطالعات متعددی که بر روی بیماران مراجعه کننده به پزشکان عمومی انجام شده نشان می دهند که شیوع افسردگی اساسی در حدود ۵ درصد است . این میزان سبب شده که اختلال افسردگی یکی از شایع ترین مشکلات بالینی پزشکی عمومی تلقی گردد. تخمین زده می شود که تنها در حدود ۱۰ درصد بیماران مراجعه کننده به پزشکان عمومی که دچار افسردگی هستند به خدمات روان پزشکی ارجاع داده می شدند ( بلک برن ، ۲۰۰۸). از طرفی میزان شیوع افسردگی در میان اقشار مختلف جامعه، مختلف است.افسردگی شایع ترین اختلال خلقی وعاطفی و بزرگ ترین بیماری روانی قرن حاضر است به بیان ساده تر یک واکنش روانی- زیستی در برابراسترس های زندگی است . چنین حالت واکنش در اختلال خلقی، محدود به زمان ومکان خاص نبوده و می تواند در هر زمان وهر مکانی و برای هرشخصی در هر موقعیتی که باشد پدید بیاید. در واقع خلق آدمی حاصل مجموعه ای از واکنش های عاطفی در یک موقعیت خاص وزمان معین است . به سخن دیگر خلق یک زمینه عاطفی است که آکنده ازگرایش های هیجانی غریزی بوده وحالت های روانی به احساس انسان طعم خوشایند یا نوخوشایند می دهد و در بین دو قطب لذت و درد در نوسان است . یک تغییر محسوس یا انحراف از حالت طبیعی و متعادل خلق می تواند به صورت اندوه و غم زدگی مشخص گردد. اگر اندوه بر حسب شرایط خاص به صورت یک اختلال قابل توجه و بیمار گونه ظاهر شود می تواند به یک خلق افسرده تبدیل گردد( افروز،۱۳۸۶).

افسردگی از ابتدای تاریخ بشر افراد را رنج داده است. در واقع اولین بار حدود ۲۴۰۰ سال پیش پزشک شهیر یونانی بقراط واژه مالیخولیا را برای توصیف افسردگی بکار برد . افسردگی ربطی به موقعیت اجتماعی افراد و دارایی آنها ندارد ودر واقع بسیاری از افراد مشهور در طول تاریخ به آن مبتلا بوده اند. نکته بسیار مهمی که باید به خاطر داشت این است که ابتلا به افسردگی دلیل بر ضعف و ناتوانی بشر نیست ( افروز،۱۳۸۶).
۲-۳-۱ افسردگی چیست ؟
افسردگی ^[۴۴] فقط احساس موقتی گرفتگی ، اندوه یا دلتنگی نیست . افسردگی حالتی ورای غمگین بودن یا اندوه شدید بر اثر فقدان یک عزیز است . غمگین بودن وسوگواری ، واکنش های طبیعی وموقتی در مقابل تنش های زندگی هستند . این نوع خلق ها در مدت زمان نسبتاً کوتاهی بر طرف می شوند و فرد مجدداً وضعیت طبیعی خود را باز می یابد. در واقع افسردگی که غالباً به آن افسردگی بالینی یا اختلال خلق یا اختلال عاطفی اطلاق می شود ماه ها یا حتی سالها فرد را گرفتار می کند. بیماری های افسردگی بر احساسات ، افکار ، رفتار و سلامت جسمانی فرد تأثیر می گذارند(سالمانز^[۴۵] ،۲۰۰۳).
افسردگی، سرماخوردگی بیماری روانی است . تقریباً همه، حداقل به صورت خفیف احساس افسردگی کرده اند . احساس دمغی، بی حوصلگی ، غمگینی، ناامیدی، دلسردی، و ناخوشنودی همگی تجربیات افسردگی رایج هستند. ولی آشنایی با این حالت ها موجب آگاهی وشناخت نمی شود ، زیرا فقط ظرف سی سال اخیر پیشرفت های قابل ملاحظه ای در زمینه شناخت این بیماری صورت گرفته است (روزنهان وسلیگمن^[۴۶]،۲۰۰۶).
در زبان روزمره اصطلاح افسرده برای اشاره به یک حالت احساسی ، واکنش به یک موقعیت ، و سبک رفتار مختص به فرد بکار می رود . احساس افسردگی معمولاً به عنوان اندوه ^[۴۷] شناخته می شود وامکان دارد در هوای بارانی ، سرمای گزنده ، یا بعد از منازعه با یک دوست رخ دهد. موقعیتی که انتظار می رود شاد آور باشد غالباً به چنین احساس اندوهی پایان می بخشد . مردم ممکن است بعد از تعطیلات سال نو، بعد از رفتن به خانه ای جدید ، یا به دنبال تولد نوزاد احساس اندوه کنند( ساراسون وساراسون ،۲۰۰۵).
ارائه تعریف افسردگی آسان نیست ، طبقه بندی آن نیز مشکل تر است وپیشنهاد طرحی که بتواند مورد پذیرش همه متخصصان وپژوهشگران قرار گیرد غیر ممکن به نظر می رسد . در یک جمعبندی کلی می توان گفت که مفهوم افسردگی به سه گونه متفاوت بکار رفته است. به منظور مشخص کردن احساس های بهنجار غمگینی ، یأس ، ناامیدی و بروز آنها به عنوان نشانه یک اختلال برای مشخص کردن احساس های افسرده وار در چهارچوب اختلال های روانی پاره ای از علل و گونه ای از تحرک هستند و به پاره ای از درمانگری ها پاسخ می دهند به منظور توصیف اختصاری یک نشانگان که شامل نشانه ای عاطفی، شناختی، حرکتی، فیزیولوژیکی و غدد مترشحه است( هوبر^[۴۸] ، ۱۹۹۳).
آشکارا مشاهده می شود که تعریف های متعدد افسردگی به نشانه های متعددی اشاره دارند که می توانند به گونه های مختلف با همدیگر ترکیب شوند و گاهی بازشناسی افسردگی از اختلال این ترکیب ها بسیارمشکل است، بخصوص اگر جنبه ی پنهان داشته باشد یا جلوه های بدنی به خود گیرد. اما به هر حال می توان این نکته را پذیرفت که افسردگی در عین حال با نشانه های جسمانی وروانی همراه است و نشانه های جسمانی گاهی چنان بر جدول بالینی سایه می افکند که مانع بازشناسی افسردگی می شود( دادستان ، ۱۳۸۴).
۲-۳-۲ حالات افسردگی
تشخیص وبررسی نشانه ای افسردگی بک^[۴۹] یا فهرست زونگ^[۵۰] یا از نوعی که مشاهده گر رفتار را می سنجد ( مانند مقیاس هامیلتن^[۵۱] ) منتهی شده است. این نشانه شناسی چهار دسته از پدیده ها را در بر می گیرد که عبارتند از: اختلالات عاطفی ، انگیزش ها، شناخت و قلمرو بدنی . بازخورد عاطفی با حالت غمگینی تقریباً دائم وهمراه با حالات بحرانی بغض واشک ریختن مشخص می شود . البته در این حالت در رابطه با محیط اجتماعی شکوه ها وشکایت ها ، یاد آوری خواری ها و خفت ها ، تظلم ها وسرزنش ها نیز وجود دارند و مجموعه آنها غالباً با تظاهرات کم وبینش پنهانی خصومت، وابسته اند . انگیزش ها تابع نوعی باز داری اند، حال خواه این بازداری مربوط به زندگی جنسی باشد که در آن میل جنسی به یک سو نهاده می شود و خواه مربوط به زندگی اجتماعی که در آن آزمودنی در قالب خود، فرو می خزد ، همچنین در این حالت اختلالات شناختی وجود دارند که هسته ای از آنها بر اساس زمینه های سه گانه بک در فرد تشکیل یافته وبا افکاری منفی که فرد نسبت به خود ، نسبت به جهان ونسبت به آینده در خود ایجاد می کند، مشخص می شوند . فرد در رابطه با خود تصویری را که از بدن خویش دارد تنزل می دهد ونوعی خود ویرانگری را در خویش به فعل در می آورد ، که با احساس گنهکاری ، کینه نسبت به خود، میل به کیفر رسیدن و افکار تخریبی تا حد خودکشی ، بیان می شود( کراز^[۵۲] ،۲۰۰۴).
۲-۳-۳ تاریخچه افسردگی
مردم موارد افسردگی را از زمان های بسیار دور ثبت کرده اند ، و توصیف هایی از آنچه ما امروزه اختلالات خلقی می خوانیم ، در بسیاری از منابع طبی قدیم وجود دارد .داستان عهد عتیق شاه سائول^[۵۳] وداستان خودکشی آژاکس درایلیاد هومر ، هردو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده اند . حدود ۴۰۰سال قبل از میلاد ، بقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی بکار برد. در حدود سال ۳۰ میلادی ،پزشک رومی ، سلسوس ^[۵۴] ملانکولی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود. {از ریشه یونانی Melan ( سیاه) و Chole ( صفرا)} در سال ۱۸۵۴ ، ژول فالره حالتی را توصیف نموده وآن را جنون ادواری^[۵۵] نامید . چنین بیمارانی متناوباً حالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می کنند . در سال ۱۸۸۲ ، کارل کاپام روانپزشک آلمانی ، با بهره گرفتن از اصطلاح سایکوتایمی ، مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود . امیل کراپلین ^[۵۶] در سال۱۸۹۹ ، بر اساس معلومات روانپزشکان فرانسوی و آلمانی مفهوم بیماری منیک – دپرسیو را شرح دادکه شامل اکثر ملاک های تشخیص است که امروزه روانپزشکان برای استفاده از اختلال قطبی I از آن ها استفاده می کنند.کراپلین نوع خاصی از افسردگی را نیز شرح داد که پس از یائسگی در زن ها واواخر بزرگسالی در مرد ها شروع می شود و بعداً به افسردگی رجعتی^[۵۷] معروف شد ، و از آن به بعد یکی از معادل های اختلالات خلقی ، با شروع دیررس شمرده شد( کاپلان وسادوک^[۵۸] ،۲۰۰۲).
۲-۳-۴طبقه بندی افسردگی
۲-۳-۴-۱ اختلال های خلقی یک قطبی
غم، دلسردی ، بدبینی ونا امیدی در مورد اینکه اوضاع بهتر خواهد شد ، برای اغلب افراد احساس های آشنایی هستند . افسردگی، وقتی که دچارآن می شویم نا خوشایند است ، اما معمولاً خیلی طول نمی کشد ، وبعد از چند روز یا چند هفته یا بعد از اینکه به سطح شدت خاصی برسد ، خود به خود از بین می رود . در واقع افسردگی خفیف درکوتاه مدت ممکن است واقعاً طبیعی ودر بلند مدت سازگارانه باشد که فرد معمولاً از آنها دوری می جوید و در این حال معمولاً محدود کننده خود است . گاهی افسردگی از ما در برابر از دست دادن مقدار زیادی انرژی در دنبال کردن بیهوده هدف های دست نیافتنی محافظت می کند( کلر وسنه^[۵۹] ، ۲۰۰۵ ، نسه ^[۶۰] ، ۲۰۰۰به نقل از باچر^[۶۱] ، ۱۳۸۸).
۲-۳-۴-۲ اختلال افسردگی اساسی^[۶۲]
ممکن است به تنهایی رخ داده یا بخشی از اختلال دو قطبی باشد. در صورتی که به تنهایی رخ دهد آن را افسردگی یک قطبی نیز می گویند . علائم باید به مدت حداقل دوهفته ادامه یافته و حاکی ازتغییر در عملکرد گذشته بیمار باشند . شیوع آن در مردان دو برابر زنان است . وقایع آشکار ساز حداقل در ۲۵% موارد اتفاق می افتد. علائم اختلال در طول شبانه روز تغییر می کنند و در اوایل صبح وخیم تر هستند . کندی روانی – حرکتی یا بی قراری وجود دارد با نشانه های نباتی همراه است . هذیان ها وتوهمات همراه با خلق ممکن است مشاهده شوند . سن متوسط شروع اختلال ۴۰ سالگی است ، ولی در هر سنی می تواند رخ دهد . عوامل ژنتیکی در آن نقش دارند( کاپلان وسادوک ، ۲۰۰۵).
۲-۳-۴-۳ اختلال افسرده خویی^[۶۳] ( دیس تایمی )
شدت آن از اختلال افسردگی اساسی کمتر است . در زنان شایعتراز مردان است و سیر مزمن تری دارد. شروع بی سر و صدایی دارد . اغلب در افرادی رخ می دهد که سابقه فشار های روانی طولانی مدت یا فقدان های ناگهانی داشته اند( کاپلان وسادوک ، ۲۰۰۵).
اگر شدت افسردگی کمتر یا کاملاً عاجز کننده نباشد ، اختلال افسرده خویی نامیده می شود این اختلال با اصطلاح قدیمی تر روان رنجوری افسردگی نیز شناخته می شود( ساراسون و ساراسون، ۲۰۰۵).
۲-۳-۴-۴ اختلال خلق ادواری^[۶۴]
شدت این اختلال کمتر بوده و با دوره های متناوبی از هیپومانی وافسردگی متوسط همراه است . این اختلال مزمن وغیر روان پریشانه است . علائم باید حداقل به مدت دو سال ادامه پیدا کنند . شیوع آن در زنان ومردان مساوی است . شروع اختلال معمولاً بی سرو صدا بوده و در اواخر نوجوانی و یا اوایل بزرگسالی رخ می دهد. سوء مصرف مواد در مبتلایان به این اختلال شایع است. اختلال افسردگی اساسی و اختلال دو قطبی در بستگان درجه اول به مبتلایان به این بیماری شایعتر از جمعیت عمومی است( کاپلان وسادوک ، ۲۰۰۵).
۲-۳-۴-۵ اختلال دو قطبی^[۶۵]
اکثر کسانی که دچار افسردگی می شوند، دوره های شیدایی پیدا نمی کنند. اما از هر صد بیمار افسرده یک یا دو بیمار گرفتار هردو دوره ی افسردگی و شیدایی می شوند و عنوان تشخیصی اختلال دوقطبی یا شیدا افسرده می گیرند . در این نوع اختلال ، شخص بین دوره های از افسردگی و سرخوشی شدید نوسان پیدا می کند . در بعضی بیماران ، بین دو دوره ی شیدایی و افسردگی فقط یک دوره بهنجاری کوتاه دیده می شود . رفتار کسانی که در دوره ی شیدایی هستند به ظاهر خلاف رفتار افسرده ها به نظر می رسد . شخص در دوره های شدید شیدایی پرتوان و پرانرژی و پر از شور وهیجان است و اعتماد به نفس فراوان دارد. پیوسته حرف می زند، از کاری به کار دیگر می پردازد و کمتر به خوابیدن نیاز پیدا می کند. رفتار کسانی که در دوره های حاد شیدایی هستند یادآور اصطلاح تلاطم و خروش شیدای است. بسیار برانگیخته و بی قرار وپرجنب وجوش هستند. ساعت ها بی وقفه راه می روند ، آواز می خوانند، فریاد می زنند یا مشت به دیوار می کوبند. اگر اطرافیان بخواهند آرامشان کنند ، خشمگین می شوند وممکن است دست به فحاشی بزنند، تکانه های خود را به سرعت عملی می کنند یا به زبان می آورند . غالباً دچار گم گشتی و وپریشانی هستند و هذیان های در مورد ثروت وقدرت دارند ( هیلگارد وهمکاران^[۶۶] ، ۲۰۰۶). در دوره مانیایی بیمار با حرارت تمام شادی می کند ورفتارهایش توأم با شور وشوق وجوش و خروش است( گنجی،۱۳۸۱).
افسردگی نوروتیک در حد فاصل میان افسردگی عادی وافسردگی پسیکوتیک قرار دارد. معمولاً همه در خود ودیگران، رفتار یک فرد سالم را در موقعی که فاجعه ای برای او رخ داده است مشاهده نموده ایم مثلاً مرگ عزیزی، معمولاً سبب گریه ، ناراحتی ، کم خوابی ، احساس بدبینی و عدم اعتماد به آینده می شود ولی افسردگی وغم شخص سالم کاهش می یابد. در حالت شدید افسردگی مانند توهم ، ادراک غیر عادی احساس شدید، تمایل به انتحار وعقب افتادگی تفکر مشاهده می گردد( شاملو ، ۱۳۷۴).
جدول (۲-۱): فهرست نشانه های بالینی افسردگی