فهرست مطالب:
فصل اول: مقدمه 1
1-1- کلیات 1
1-2- بیان مسئله 5
1-3- ضرورت و اهمیت پژوهش 11
1-4- اهداف پژوهش 11
1-5-پرسش ها و فرضیه های پژوهش 12
1-6- تعریف مفهومی متغیرها 13
1-7- تعریف عملیاتی متغیرها 14
فصل دوم: ادبیات پژوهش 16
2-1- مبانی نظری 16
2-1-1- بیماری آسم 16
2-1-1-1- شیوع 16
2-1-1-2- محرک های آسم 18
2-1-1-2-1- آلرژن ها 18
2-1-1-2-2- عفونت های ویروسی19
2-1-1-2-3- عوامل دارویی .20
2-1-1-2-4- ورزش.20
2-1-1-2-5- عوامل فیزیکی21
2-1-1-2-6- غذا21
2-1-1-2-7- آلودگی هوا22
2-1-1-2-8- عوامل شغلی.22
2-1-1-2-9- عوامل هورمونی.22
2-1-1-2-10- ریفلاکس معده مری.23
2-1-1-2-11- استرس و عوامل روانی23
2-1-1-3- پاتوفیزیولوژی 23
2-1-1-3-1- افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی24
2-1-1-3-2- ویژگی های بالینی و تشخیصی.24
2-1-1-4- تشخیص 25
2-1-1-4-1- تست های عملکرد ریوی25
2-1-1-4-2- پاسخ دهی مجاری هوایی26
2-1-1-4-3- تست های خون.26
2-1-1-4- تصویربرداری 26
2-1-1-4-5- تست های پوستی27
2-1-1-4-6- نیتریک اکسید بازدمی27
2-1-2- ذهن آگاهی 27
2-1-2-1- درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی 33
2-1-2-1-1- برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی 34
2-1-2-1-2- رفتار درمانی دیالکتیک 35
2-1-2-1-3- درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد 36
2-1-2-1-4- شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی 36
2-1-2-2- مکانیسم های تأثیرگذاری مهارت های ذهن آگاهی 40
2-1-2-2-1- مواجهه 40
2-1-2-2-2- تغییر شناختی 40
2-1-2-2-3- خودمدیریتی 41
2-1-2-2-4- آرمیدگی 41
2-1-2-2-5- پذیرش 42
2-1-3- افسردگی 42
2-1-3-1- علت شناسی و درمان اختلال افسردگی 43
2-1-3-1-1- نظریه زیستی 43
2-1-3-1-2- نظریه روان پویایی 44
2-1-3-1-3- نظریه شناختی 45
2-1-3-1-4- نظریه رفتاری 45
2-1-3-1-5- نظریه انسان گرایی 46
2-1-4- اضطراب 46
2-1-4-1- علت شناسی و درمان اختلالات اضطرابی 47
2-1-4-1-1- نظریه زیستی 47
2-1-4-1-2- نظریه رفتاری 48
2-1-4-1-3- نظریه شناختی 48
2-1-4-1-4- نظریه روان پویایی 49
2-1-4-1-5- نظریه انسانگرایی 49
2-2-پژوهش های پیشین 50
2-2-1- بررسی پژوهشهای تأثیرگذاری درمان(MBCT)بر کاهش اضطراب و افسردگی50
2-2-2- بررسی پژوهش های شیوع اختلالات روان پزشکی در بیماران آسم.55
2-2-3- بررسی پژوهش های مربوط به درمان های روانشناختی بیماری آسم61
فصل سوم: روش پژوهش 63
3-1- طرح پژوهش، بیان متغیرها و نحوه کنترل یا تغییر آن ها 64
3-2-جامعه آماری، نمونه و روش نمونه گیری 63
3-3-ابزارهای پژوهش 65
3-3-1- پرسشنامه اضطراب بک(BDI) 65
3-3-2-پرسشنامه افسردگی بک- ویرایش دوم (BDI-II) 66
3-3-3- پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم 67
3-3-4- پرسشنامه اطلاعات جمعیت شناختی 68
3-4-روش اجرا 68
3-5-روش تجزیه و تحلیل اطلاعات: 70
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها 72
4-1- مقدمه 72
4-2- یافته های توصیفی 72
4-3- بررسی پیش فرض‌های آماری 73
4-4 – تحلیل و بررسی یافته های پژوهش 76
4-4-1- بررسی فرضیه اول76
4-4-2- بررسی فرضیه دوم.78
4-4-3- پاسخ پرسش پژوهش.80
4-5- جمع بندی 82
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری 83
5-1- مقدمه 83
5-2- بحث در مورد یافته های پژوهش83
5-2-1- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر افسردگی زنان مبتلا به آسم.83
5-2-2- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر اضطراب زنان مبتلا به آسم86
5-2-3- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر علائم جسمانی زنان مبتلا به آسم.88
5-3- محدودیت های پژوهش 90
5-4- پیشنهادها 91
5-4-1- پیشنهادهای پژوهشی 91
5-4-2- پیشنهاد کاربردی 92
منابع 93
پیوست ها107
پیوست 1 .107
پیوست 2 113
پیوست3 .117
پیوست 4.119
. فهرست جداول.63
جدول 3-1- 63
جدول3-2- .64
جدول 3- 3.64
جدول 3-4- 69
جدول4-1- .73
جدول4-2- .74
جدول4-3- 75
جدول4-4- 76
جدول 4-5- .77
جدول4-6- .79
جدول 4-7- .81
فهرست شکل ها و تصاویر78
شکل4-1- 78
شکل 4-2- .80
شکل 4-3- .82
فهرست نشانه های اختصاری .127
فصل اول: مقدمه
1-کلیات
بیماری آسم [1]یکی از رایجترین بیماری های مزمن دستگاه تنفسی است که شیوع و بروز چشمگیری دارد. طبق بررسی های انجام شده پنج درصد از کل جمعیت جهان مبتلا به آسم هستند (لویس[2]، 2000 .م). در حال حاضر در سطح جهان سی صد میلیون بیمار مبتلا به آسم وجود دارد و پیش بینی میشود تا سال ( 2025 .م) به این جمعیت صد میلیون نفر دیگر افزوده شود. میزان شیوع آسم در ایران حدود) 5/5 % ( است. (حیدرنیا، انتظاری، معین، محرابی و پورپاک، 1386).
آسم بیماری التهاب مزمن مجاری تنفسی است که «باعث حساسیت بیش از حد و تولید مخاط در راههای هوایی تنفس میشود (برانوالد[3]، 2001.م ). این بیماری ابعاد مختلف زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار میدهد و باعث محدودیت فعالیت آنها میشود. این مسئله باعث بروز مشکلات روانی مثل اضطراب و افسردگی و اندوه در بیماران میشود (یکتا طلب و انصارفرد، 1393). از عوامل سبب ساز این بیماری میتوان از عوامل ژنتیکی، آلرژنها، عفونتها و عوامل روانشناختی اشاره کرد (هریسون[4]، 2000.م ). در چهارمین ویرایش کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی( DSM IV_TR )، آسم به عنوان یکی از بیماریهای روانتنی[5] طبقه بندی شده است که از عوامل روانشناختی اثر میپذیرد (کاپلان و سادوک،[6] 2002 .م) .
دیدگاههای رایج در باره این بیماری بر این باور هستند که آسم دارای سه بعد جسمانی، روانی و اجتماعی است ( یلولس[7]وکلوسی، 1990.م [8]). ارتباط آسم و عوامل روانشناختی چندین سال است که مورد توجه قرار گرفته است. ( کلولی[9] و کوکران[10] 2001 .م). یافته های عینی فراوانی وجود دارد که نشان میدهد؛ عوامل روانشناختی در تشدید یا بهبود آسم موثر هستند (هریسون، 2000 .م).
.م ). با توجه به این نکته که عوامل روانشناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند ( جانسن[11] ، ورلدن[12]، پیتر[13]، ون دایت[14]و ون دربرگ [15]،2009 .م) محققان درمانهای روانشناختی را برای کنترل علایم و نشانه های این بیماری مورد مطالعه قرار دادهاند،از جملۀ این مداخلات درمانهای شناختی هستند ( ریتز[16] ، استفان [17]، دی وایلد[18]و کاستا[19]، 2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری[20]، تئودور[21] ،پاتوا[22]، مارجیانو[23]، ارلیک[24] و همکاران، 2003 .م)، درمانهای رفتاری ( کوهن[25]، 1975 .م)، بیوفیدبک[26] ( بری و همکاران، 2003 .م)، مدیریت استرس ( تاسمن[27] ، زیتز[28]، بریستول[29]و تیلور[30]، 2011.م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن[31]، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.
پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژهای دارد. این پیوند در میان انواع درمانهای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماریهای روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.
هر چند تاکنون درمانهای دارویی و روانشناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی توسعه داده شده و این درمانها در کارآزماییهای مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اکثر موارد، این درمانها در جلوگیری از عود بیماری مؤثر نبودهاند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ تداوم فکر مضطرب کننده در کشاکش میمانند ( هافمن[32] ،سایر[33]و ویت[34]، 2010 .م).
در سال( 1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویکرد جدیدی برای درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین کردند که بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود دارد، در نتیجه یک رویکرد درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه از فاکتورهای شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[35] (MBSR) است. ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م ) و (کابات زین، 1990 .م).
شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی شامل راهبردهای رفتاری و شناختی و فراشناختی ویژهای است که برای متمرکز کردن فرآیند توجه مورد استفاده قرار می گیرد که باعث جلوگیری از عوامل ایجادکنندۀ خلق منفی، فکر منفی، گرایش به پاسخهای نگران کننده می شود و در نهایت باعث رشد دیدگاه جدید و شکل گیری افکار و هیجانهای خوشایند میشود ( سگال، تیزدیل و ویلیامز، 2002 .م).
از دیرباز شناخت درمانی گروهی مبتنی بر ذهن آگاهی[36] در علم پزشکی و روانپزشکی به عنوان یکی از شیوه های درمانی غیر دارویی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی مورد توجه بوده است ( کابات زین[37]،1990.م ) و (تیزدیل[38]، ویلیامز[39]، سگال[40]و سلبی[41]، 2000.م ) و امروز نیز این نوع درمان شناختی به طور روزافزونی مورد توجه قرار گرفته است. روشهای درمانی مختلفی بر اساس ذهن آگاهی شکل گرفته است که در آنها از عناصر ذهن آگاهی یا همان حضور ذهن برای درمان استفاده میشود. این مکتب درمانی نوعی درمان کوتاه مدت است و به صورت گروهی اجرا میشود و به بیمار کمک می کند که نسبت به احساسات بدنی و افکار و هیجاناتشان آگاهی پیدا کنند و با بهره گرفتن از چالش با احساسات و باورهایشان در روابط خود با دیگران تغییر ایجاد کنند.
از روشهای درمانی که براساس عناصر ذهن آگاهی شکل گرفتهاند در درمان برخی اختلالات جسمانی استفاده شده است. مثلا درمان مبتنی بر پذیرش برای درد مزمن ( مک کراکن[42] و واول [43]2005.م )، تمرینات ذهن آگاهی در بیماری فیبرومیالژیا[44](مورگان[45]، رانسفورد[46]، مورگان[47]، دریبان[48]و ونگ[49] 2013 .م) استفاده شده است. این درمان می تواند برای بیماران مبتلا به آسم نیز مورد استفاده قرار بگیرد.
-2-1بیان مسئله
آسم یک بیماری مزمن است که 5% جمعیت جهان را شامل میشود(لویس، 2000 .م) و بیش از (40% ) مبتلایان حداقل یک بار در سال به علت حملات آسمی بستری میشوند و به عنوان یک بیماری روان تنی شناخته شده است. در پژوهشهای مختلفی شیوع اختلالات روانپزشکی از قبیل اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به آسم مشاهده شده است. (کلولی و همکاران، 2001 .م) در پژوهشی بر روی این بیماران نشان دادند که ( 46% ) از بیماران شرکتکنندۀ در پژوهش به اختلالات روانپزشکی مبتلا هستند که ( 78% ) از این افراد نشانه های اضطراب و ( 65 % ) نشانه های افسردگی را گزارش کردند.
مطالعات نشان میدهد که افسردگی در بیماران آسم بیشتر از افراد عادی جامعه است و وجود افسردگی با سابقۀ ابتلا به بیماری آسم رابطه مستقیم دارد (وزیری یزدی، دهستانی و سلطانی، 1385). در مطالعات دیگر میزان شیوع اضطراب در بیماران آسم، (16% تا 25% ) و میزان افسردگی آنان ( 4% تا 41%) گزارش شده است ( لویی[50]،کارتیر[51]، لابرکوا[52]، باکن[53]، لمیر[54]و مالو[55]، 2005 .م).
مطالعات نشان داده که بیماران مبتلا به آسم حداقل به یک نوع بیماری روانی مبتلا هستند (فلدمن[56]، سیدیک[57]، مورالز[58]، کامینسکی[59]و لهرر[60]، 2005.م ). همچنین مطالعات بر روی ( 386 ) بیمار مبتلا به آسم نشان داده که به علت اختلال در عملکرد فردی و وجود مشکلات روانی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم پایین آمده و کیفیت زندگی به صورت نامطلوب و نسبتا مطلوب برآورد شده است (ر.ک: پدرام رازی، بصام پور و کاظم نژاد ،1386).
میزان مرگ و میر در بیمارانی که هم زمان از بیماری آسم و بیماریهای روانشناختی رنج میبرند، بیشتر از افراد مبتلا به آسم بدون بیماری روانی گزارش شدهاست (ر.ک: بونالا[61]، پینا[62]، سیلورمن[63]، امارا[64]، باست[65]و اشنایدر[66]، 2003 .م) .
در پژوهشی که از طریق آزمون ( MMPI[67] ) از بیماران آسم نیمرخ روانی گرفته شده، نشان میدهد که؛ ( 42% ) افراد در زیر مقیاسهای این آزمون نمرۀ بالا گرفتهاند (یورک [68]، فلمینگ[69]و شالهام[70]، 2006 .م). پژوهشها نشان میدهد که استرس و افسردگی از مهمترین عوامل پیش بینی کننده حملات آسم است (شالوئیتز[71]، بری[72]، کویین[73]و وولف[74]، 2001 .م). همچنین نشان میدهد که سلامت جسمانی بیماران آسم با عزت نفس، اضطراب، افسردگی ، وضعیت جسمانی و هیجانات آنان ارتباط معنادار دارد ( ویلا [75]، هایدر[76]، برتراند[77]،فالیسارد[78]، بلیس [79]و همکاران، 2003 .م ). پژوهشها نشان میدهد که نشانه های اضطراب و استرس باعث ترشح سایتوکاین[80] میشود که این ماده در بدن باعث التهاب نای و بروز حملات و علائم آسم می گردد (لهرر[81] ،کاراویداز[82]، لو[83]، فلدمن[84] ،کرانیتز[85] و همکاران، 2008 .م).
با توجه به این نکته که عوامل روانشناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند (ر.ک: جانسن[86] ، ورلدن[87]، پیتر[88]، ون دایت[89]و ون دربرگ [90]،2009 .م) محققان درمانهای روانشناختی را برای کنترل علایم و نشانه های این بیماری مورد مطالعه قرار دادهاند،از جملۀ این مداخلات درمانهای شناختی هستند (ر.ک: ریتز[91] ، استفان [92]، دی وایلد[93]و کاستا[94]، 2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری[95]، تئودور[96] ،پاتوا[97]، مارجیانو[98]، ارلیک[99] و همکاران، 2003 .م)، درمانهای رفتاری ( کوهن[100]، 1975.م)، بیوفیدبک[101] (بری و و همکاران، 2003 .م )، مدیریت استرس ( تاسمن[102] ، زیتز[103]، بریستول[104]و تیلور[105]، 2011 .م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن[106]، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.
پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژهای دارد. این پیوند در میان انواع درمانهای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماریهای روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.
هر چند تاکنون درمانهای دارویی و روانشناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی ارائه شده و این درمانها در کارآزماییهای مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اکثر موارد، این درمانها در جلوگیری از بازگشت بیماری مؤثر نبودهاند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ استمرار فکر مضطرب کننده درگیر میمانند ( هافمن[107] ،سایر[108]و ویت[109]، 2010).
در سال (1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویکرد جدیدی برای درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین کردند که بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود داشته، در نتیجه یک رویکرد شناختی درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه و کاربردی ازجنبههای شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[110] (MBSR) است ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م) و ( کابات زین، 1990 .م).
پژوهشگران طیف وسیعی از اختلالات جسمی و روانی را با بکارگیری شیوه های درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی درمان نموده اند. نتایج بدست آمده نشان دهنده ی تأثیر بسزای روش شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان اختلالات خلقی و اضطرابی می باشد(هافمن و همکاران، 2010.م) و (نزو، نزو، ترونزو و مکلور[111] ،2010 .م).
ذهن آگاهی توانایی متمرکز نمودن توجه بر تجارب درونی و بیرونی است، که در حال رخ دادن هستند(سالترمن و گلدین[112]، 2008 .م) و به فرد کمک می کند در حال
