فهرست مطالب:
فصل اول: مقدمه 1
1-1- کلیات 1
1-2- بیان مسئله 5
1-3- ضرورت و اهمیت پژوهش 11
1-4- اهداف پژوهش 11
1-5-پرسش ها و فرضیه های پژوهش 12
1-6- تعریف مفهومی متغیرها 13
1-7- تعریف عملیاتی متغیرها 14
فصل دوم: ادبیات پژوهش 16
2-1- مبانی نظری 16
2-1-1- بیماری آسم 16
2-1-1-1- شیوع 16
2-1-1-2- محرک های آسم 18
2-1-1-2-1- آلرژن ها 18
2-1-1-2-2- عفونت های ویروسی19
2-1-1-2-3- عوامل دارویی .20
2-1-1-2-4- ورزش.20
2-1-1-2-5- عوامل فیزیکی21
2-1-1-2-6- غذا21
2-1-1-2-7- آلودگی هوا22
2-1-1-2-8- عوامل شغلی.22
2-1-1-2-9- عوامل هورمونی.22
2-1-1-2-10- ریفلاکس معده مری.23
2-1-1-2-11- استرس و عوامل روانی23
2-1-1-3- پاتوفیزیولوژی 23
2-1-1-3-1- افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی24
2-1-1-3-2- ویژگی های بالینی و تشخیصی.24
2-1-1-4- تشخیص 25
2-1-1-4-1- تست های عملکرد ریوی25
2-1-1-4-2- پاسخ دهی مجاری هوایی26
2-1-1-4-3- تست های خون.26
2-1-1-4- تصویربرداری 26
2-1-1-4-5- تست های پوستی27
2-1-1-4-6- نیتریک اکسید بازدمی27
2-1-2- ذهن آگاهی 27
2-1-2-1- درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی 33
2-1-2-1-1- برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی 34
2-1-2-1-2- رفتار درمانی دیالکتیک 35
2-1-2-1-3- درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد 36
2-1-2-1-4- شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی 36
2-1-2-2- مکانیسم های تأثیرگذاری مهارت های ذهن آگاهی 40
2-1-2-2-1- مواجهه 40
2-1-2-2-2- تغییر شناختی 40
2-1-2-2-3- خودمدیریتی 41
2-1-2-2-4- آرمیدگی 41
2-1-2-2-5- پذیرش 42
2-1-3- افسردگی 42
2-1-3-1- علت شناسی و درمان اختلال افسردگی 43
2-1-3-1-1- نظریه زیستی 43
2-1-3-1-2- نظریه روان پویایی 44
2-1-3-1-3- نظریه شناختی 45
2-1-3-1-4- نظریه رفتاری 45
2-1-3-1-5- نظریه انسان گرایی 46
2-1-4- اضطراب 46
2-1-4-1- علت شناسی و درمان اختلالات اضطرابی 47
2-1-4-1-1- نظریه زیستی 47
2-1-4-1-2- نظریه رفتاری 48
2-1-4-1-3- نظریه شناختی 48
2-1-4-1-4- نظریه روان پویایی 49
2-1-4-1-5- نظریه انسانگرایی 49
2-2-پژوهش های پیشین 50
2-2-1- بررسی پژوهش­های تأثیرگذاری درمان(MBCT)بر کاهش اضطراب و افسردگی50
2-2-2- بررسی پژوهش های شیوع اختلالات روان پزشکی در بیماران آسم.55
2-2-3- بررسی پژوهش های مربوط به درمان های روانشناختی بیماری آسم61
فصل سوم: روش پژوهش 63
3-1- طرح پژوهش، بیان متغیرها و نحوه کنترل یا تغییر آن ها 64
3-2-جامعه آماری، نمونه و روش نمونه گیری 63
3-3-ابزارهای پژوهش 65
3-3-1- پرسشنامه اضطراب بک(BDI) 65
3-3-2-پرسشنامه افسردگی بک- ویرایش دوم (BDI-II) 66
3-3-3- پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم 67
3-3-4- پرسشنامه اطلاعات جمعیت شناختی 68
3-4-روش اجرا 68
3-5-روش تجزیه و تحلیل اطلاعات: 70
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها 72
4-1- مقدمه 72
4-2- یافته های توصیفی 72
4-3- بررسی پیش فرض‌های آماری 73
4-4 – تحلیل و بررسی یافته های پژوهش 76
4-4-1- بررسی فرضیه اول76
4-4-2- بررسی فرضیه دوم.78
4-4-3- پاسخ پرسش پژوهش.80
4-5- جمع بندی 82
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری 83
5-1- مقدمه 83
5-2- بحث در مورد یافته های پژوهش83
5-2-1- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر افسردگی زنان مبتلا به آسم.83
5-2-2- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر اضطراب زنان مبتلا به آسم86
5-2-3- تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر علائم جسمانی زنان مبتلا به آسم.88
5-3- محدودیت های پژوهش 90
5-4- پیشنهادها 91
5-4-1- پیشنهادهای پژوهشی 91
5-4-2- پیشنهاد کاربردی 92
منابع 93
پیوست ها107
پیوست 1 .107
پیوست 2 113
پیوست3 .117
پیوست 4.119
. فهرست جداول.63
جدول 3-1- 63
جدول3-2- .64
جدول 3- 3.64
جدول 3-4- 69
جدول4-1- .73
جدول4-2- .74
جدول4-3- 75
جدول4-4- 76
جدول 4-5- .77
جدول4-6- .79
جدول 4-7- .81
فهرست شکل ها و تصاویر78
شکل4-1- 78
شکل 4-2- .80
شکل 4-3- .82
فهرست نشانه های اختصاری .127
فصل اول: مقدمه
1-کلیات
بیماری آسم [1]یکی از رایج­ترین بیماری های مزمن دستگاه تنفسی است که شیوع و بروز چشمگیری دارد. طبق بررسی های انجام شده پنج درصد از کل جمعیت جهان مبتلا به آسم هستند (لویس[2]، 2000 .م). در حال حاضر در سطح جهان سی صد میلیون بیمار مبتلا به آسم وجود دارد و پیش ­بینی می­شود تا سال ( 2025 .م) به این جمعیت صد میلیون نفر دیگر افزوده شود. میزان شیوع آسم در ایران حدود) 5/5 % ( است. (حیدرنیا، انتظاری، معین، محرابی و پورپاک، 1386).
آسم بیماری التهاب مزمن مجاری تنفسی است که «باعث حساسیت بیش از حد و تولید مخاط در راه­های هوایی تنفس می­شود (برانوالد[3]، 2001.م ). این بیماری ابعاد مختلف زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار می­دهد و باعث محدودیت فعالیت آن­ها می­شود. این مسئله باعث بروز مشکلات روانی مثل اضطراب و افسردگی و اندوه در بیماران می­شود (یکتا طلب و انصارفرد، 1393). از عوامل سبب ساز این بیماری می­توان از عوامل ژنتیکی، آلرژن­ها، عفونت­ها و عوامل روانشناختی اشاره کرد (هریسون[4]، 2000.م ). در چهارمین ویرایش کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی( DSM IV_TR )، آسم به عنوان یکی از بیماری­های روان­تنی[5] طبقه بندی شده است که از عوامل روان­شناختی اثر می­پذیرد (کاپلان و سادوک،[6] 2002 .م) .
دیدگاه­های رایج در باره این بیماری بر این باور هستند که آسم دارای سه بعد جسمانی، روانی و اجتماعی است ( یلولس[7]وکلوسی، 1990.م [8]). ارتباط آسم و عوامل روانشناختی چندین سال است که مورد توجه قرار گرفته است. ( کلولی[9] و کوکران[10] 2001 .م). یافته­ های عینی فراوانی وجود دارد که نشان می­دهد؛ عوامل روانشناختی در تشدید یا بهبود آسم موثر هستند (هریسون، 2000 .م).
.م ). با توجه به این نکته که عوامل روان­شناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند ( جانسن[11] ، ورلدن[12]، پیتر[13]، ون دایت[14]و ون دربرگ [15]،2009 .م) محققان درمان­های روان­شناختی را برای کنترل علایم و نشانه­ های این بیماری مورد مطالعه قرار داده­اند،از جملۀ این مداخلات درمان­های شناختی هستند ( ریتز[16] ، استفان [17]، دی وایلد[18]و کاستا[19]، 2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری[20]، تئودور[21] ،پاتوا[22]، مارجیانو[23]، ارلیک[24] و همکاران، 2003 .م)، درمان­های رفتاری ( کوهن[25]، 1975 .م)، بیوفیدبک[26] ( بری و همکاران، 2003 .م)، مدیریت استرس ( تاسمن[27] ، زیتز[28]، بریستول[29]و تیلور[30]، 2011.م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن[31]، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.
پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژه­ای دارد. این پیوند در میان انواع درمان­های شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماری­های روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.
هر چند تاکنون درمان­های دارویی و روان­شناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی توسعه داده شده و این درمان­ها در کارآزمایی­های مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اکثر موارد، این درمان­ها در جلوگیری از عود بیماری مؤثر نبوده­اند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ تداوم فکر مضطرب کننده در کشاکش می­مانند ( هافمن[32] ،سایر[33]و ویت[34]، 2010 .م).
در سال( 1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویکرد جدیدی برای درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین کردند که بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود دارد، در نتیجه یک رویکرد درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه از فاکتورهای شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[35] (MBSR) است. ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م ) و (کابات زین، 1990 .م).
شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی شامل راهبردهای رفتاری و شناختی و فراشناختی ویژه­ای است که برای متمرکز کردن فرآیند توجه مورد استفاده قرار می گیرد که باعث جلوگیری از عوامل ایجادکنندۀ خلق منفی، فکر منفی، گرایش به پاسخ­های نگران کننده می شود و در نهایت باعث رشد دیدگاه جدید و شکل­ گیری افکار و هیجان­های خوشایند می­شود ( سگال، تیزدیل و ویلیامز، 2002 .م).
از دیرباز شناخت درمانی گروهی مبتنی بر ذهن آگاهی[36] در علم پزشکی و روان­پزشکی به عنوان یکی از شیوه ­های درمانی غیر دارویی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی مورد توجه بوده است ( کابات زین[37]،1990.م ) و (تیزدیل[38]، ویلیامز[39]، سگال[40]و سلبی[41]، 2000.م ) و امروز نیز این نوع درمان شناختی به طور روزافزونی مورد توجه قرار گرفته است. روش­های درمانی مختلفی بر اساس ذهن آگاهی شکل گرفته است که در آنها از عناصر ذهن آگاهی یا همان حضور ذهن برای درمان استفاده می­شود. این مکتب درمانی نوعی درمان کوتاه مدت است و به صورت گروهی اجرا می­شود و به بیمار کمک می­ کند که نسبت به احساسات بدنی و افکار و هیجاناتشان آگاهی پیدا کنند و با بهره گرفتن از چالش با احساسات و باورهایشان در روابط خود با دیگران تغییر ایجاد کنند.
از روش­های درمانی که براساس عناصر ذهن آگاهی شکل گرفته­اند در درمان برخی اختلالات جسمانی استفاده شده است. مثلا درمان مبتنی بر پذیرش برای درد مزمن ( مک کراکن[42] و واول [43]2005.م )، تمرینات ذهن آگاهی در بیماری فیبرومیالژیا[44](مورگان[45]، رانسفورد[46]، مورگان[47]، دریبان[48]و ونگ[49] 2013 .م) استفاده شده است. این درمان می ­تواند برای بیماران مبتلا به آسم نیز مورد استفاده قرار بگیرد.
-2-1بیان مسئله
آسم یک بیماری مزمن است که 5% جمعیت جهان را شامل می­شود(لویس، 2000 .م) و بیش از (40% ) مبتلایان حداقل یک بار در سال به علت حملات آسمی بستری می­شوند و به عنوان یک بیماری روان تنی شناخته شده است. در پژوهش­های مختلفی شیوع اختلالات روان­پزشکی از قبیل اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به آسم مشاهده شده است. (کلولی و همکاران، 2001 .م) در پژوهشی بر روی این بیماران نشان دادند که ( 46% ) از بیماران شرکت­کنندۀ در پژوهش به اختلالات روانپزشکی مبتلا هستند که ( 78% ) از این افراد نشانه­ های اضطراب و ( 65 % ) نشانه­ های افسردگی را گزارش کردند.
مطالعات نشان می­دهد که افسردگی در بیماران آسم بیشتر از افراد عادی جامعه است و وجود افسردگی با سابقۀ ابتلا به بیماری آسم رابطه مستقیم دارد (وزیری یزدی، دهستانی و سلطانی، 1385). در مطالعات دیگر میزان شیوع اضطراب در بیماران آسم، (16% تا 25% ) و میزان افسردگی آنان ( 4% تا 41%) گزارش شده است ( لویی[50]،کارتیر[51]، لابرکوا[52]، باکن[53]، لمیر[54]و مالو[55]، 2005 .م).
مطالعات نشان داده که بیماران مبتلا به آسم حداقل به یک نوع بیماری روانی مبتلا هستند (فلدمن[56]، سیدیک[57]، مورالز[58]، کامینسکی[59]و لهرر[60]، 2005.م ). همچنین مطالعات بر روی ( 386 ) بیمار مبتلا به آسم نشان داده که به علت اختلال در عملکرد فردی و وجود مشکلات روانی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم پایین آمده و کیفیت زندگی به صورت نامطلوب و نسبتا مطلوب برآورد شده است (ر.ک: پدرام رازی، بصام پور و کاظم نژاد ،1386).
میزان مرگ و میر در بیمارانی که هم زمان از بیماری آسم و بیماری­های روان­شناختی رنج می­برند، بیشتر از افراد مبتلا به آسم بدون بیماری روانی گزارش شده­است (ر.ک: بونالا[61]، پینا[62]، سیلورمن[63]، امارا[64]، باست[65]و اشنایدر[66]، 2003 .م) .
در پژوهشی که از طریق آزمون ( MMPI[67] ) از بیماران آسم نیمرخ روانی گرفته شده، نشان می­دهد که؛ ( 42% ) افراد در زیر مقیاس­های این آزمون نمرۀ بالا گرفته­اند (یورک [68]، فلمینگ[69]و شالهام[70]، 2006 .م). پژوهش­ها نشان می­دهد که استرس و افسردگی از مهم­ترین عوامل پیش ­بینی کننده حملات آسم است (شالوئیتز[71]، بری[72]، کویین[73]و وولف[74]، 2001 .م). همچنین نشان می­دهد که سلامت جسمانی بیماران آسم با عزت نفس، اضطراب، افسردگی ، وضعیت جسمانی و هیجانات آنان ارتباط معنادار دارد ( ویلا [75]، هایدر[76]، برتراند[77]،فالیسارد[78]، بلیس [79]و همکاران، 2003 .م ). پژوهش­ها نشان می­دهد که نشانه­ های اضطراب و استرس باعث ترشح سایتوکاین[80] می­شود که این ماده در بدن باعث التهاب نای و بروز حملات و علائم آسم می گردد (لهرر[81] ،کاراویداز[82]، لو[83]، فلدمن[84] ،کرانیتز[85] و همکاران، 2008 .م).
با توجه به این نکته که عوامل روان­شناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند (ر.ک: جانسن[86] ، ورلدن[87]، پیتر[88]، ون دایت[89]و ون دربرگ [90]،2009 .م) محققان درمان­های روان­شناختی را برای کنترل علایم و نشانه­ های این بیماری مورد مطالعه قرار داده­اند،از جملۀ این مداخلات درمان­های شناختی هستند (ر.ک: ریتز[91] ، استفان [92]، دی وایلد[93]و کاستا[94]، 2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری[95]، تئودور[96] ،پاتوا[97]، مارجیانو[98]، ارلیک[99] و همکاران، 2003 .م)، درمان­های رفتاری ( کوهن[100]، 1975.م)، بیوفیدبک[101] (بری و و همکاران، 2003 .م )، مدیریت استرس ( تاسمن[102] ، زیتز[103]، بریستول[104]و تیلور[105]، 2011 .م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن[106]، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.
پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژه­ای دارد. این پیوند در میان انواع درمان­های شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماری­های روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.
هر چند تاکنون درمان­های دارویی و روان­شناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی ارائه شده و این درمان­ها در کارآزمایی­های مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اکثر موارد، این درمان­ها در جلوگیری از بازگشت بیماری مؤثر نبوده­اند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ استمرار فکر مضطرب کننده درگیر می­مانند ( هافمن[107] ،سایر[108]و ویت[109]، 2010).
در سال (1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویکرد جدیدی برای درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین کردند که بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود داشته، در نتیجه یک رویکرد شناختی درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه و کاربردی ازجنبه­های شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[110] (MBSR) است ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م) و ( کابات زین، 1990 .م).
پژوهشگران طیف وسیعی از اختلالات جسمی و روانی را با بکارگیری شیوه های درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی درمان نموده اند. نتایج بدست آمده نشان دهنده ی تأثیر بسزای روش شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان اختلالات خلقی و اضطرابی می باشد(هافمن و همکاران، 2010.م) و (نزو، نزو، ترونزو و مکلور[111] ،2010 .م).
ذهن آگاهی توانایی متمرکز نمودن توجه بر تجارب درونی و بیرونی است، که در حال رخ دادن هستند(سالترمن و گلدین[112]، 2008 .م) و به فرد کمک می کند در حال