بحث تصمیم گیری همکاری بسیاری فعال و بعضا الزامی شان تحقق یافته است. در بحث دادخواهی نیز علاوه بر حضور پر رنگ به عنوان یار دادگاه خود می توانند اقامه ی دادرسی کنند.
در حقوق ایران نیز اقداماتی به منظور نهادینه کردن وضعیت سازمان های غیردولتی زیست محیطی انجام شده که قابل ملاحظه است. اما آنچه در صحنه ی عینی کشورمان دیده می شود نابودی فزاینده ی محیط زیست بوده که حاکی از عدم توجه کافی مردم و مسئولین و عدم وجود همکاری میان این دو است. بهبود این وضعیت همانطور که در ابتدا بیان شد راهی ندارد جز اینکه به حضور هر چه بیشتر سازمان های غیردولتی بها داده شود.
امید است امروزه با به کار گیری مفاهیم نوینی همچون مقام مشورتی، مقام مشارکتی و مقام کارشناسی وضعیت حضور سازمان های غیردولتی در امر توسعه و اجرای حقوق بین الملل محیط زیست بهبود یابد و در نتیجه از افزایش روند تخریب محیط زیست جلوگیری شود.
کلید واژگان: محیط زیست، سازمان های غیردولتی، مشارکت عموم در تصمیم گیری و توسعه ی حقوق بین-الملل، مقام مشورتی، مقام مشارکتی، مشارکت عموم در اجرای حقوق بین الملل، یار دادگاه.
فهرست مطالب
عنوان. صفحه
مقدمه. 1
الف-تعریف مسئله و بیان سوالات اصلی تحقیق 1
ب-فرضیه ­ها: 1
ج-ضرورت تحقیق 2
د-سابقه و پیشینه­ی تحقیق 2
و-جنبه­ی جدید بودن و نوآوری طرح 3
ه-بیان روش تحقیق مقدمه. 3
فصل اول: 4
مفاهیم و سیر تحول موضوع 4
پیش درآمد 5
مبحث اول- مفاهیم کلید واژگان 6
گفتار اول–توسعه و اجرای حقوق بینالملل 6
1-1-توسعه. 6
1 -2-اجرا 7
گفتار دوم-محیط زیست. 8
2 -1-معنا 8
2 -2-حق بر محیط زیست. 9
2-3- حقوق محیط زیست. 10
2-4- حقوق بین الملل محیط زیست. 11
2-5-اصول حقوق محیط زیست با تاکید بر اصل مشارکت. 12
گفتار سوم-سازمان غیردولتی 18
3-1-معنا 18
3-2-ماهیت کاربردی 19
مبحث دوم- سیر تحول مفاهیم کلیدی 22
گفتار اول-حقوق محیط زیست. 22
1-1-در جامعه ی بین­الملل 22
1-2-در اروپا 25
1-3-در ایران 27
گفتار دوم-سیر پیدایش سازمانهای غیردولتی زیست محیطی 29
3-1-در جامعه ی بین الملل 29
3-2-در اروپا 32
3-3-در ایران 34
3-4-ضرورت مشارکت سازمانهای غیردولتی زیست محیطی 38
فصل دوم-نقش سازمان­های غیردولتی در توسعه­ی حقوق بین­الملل محیط زیست. 40
پیش درآمد 41
مبحث اول-مشارکت مستقیم در سطح جامعه­ی بین­الملل 43
گفتاراول-در کنفرانس­های بین ­المللی 43
گفتاردوم-تنظیم پیش­نویس اسناد بین ­المللی 45
مبحث دوم-مشارکت غیرمستقیم در سطح جامعه­ی بین­الملل 46
گفتاراول-درکنفرانس­های بین ­المللی برگزارشده توسط سازمان ملل متحد 46
گفتاردوم-درکنفرانس­های بین ­المللی برگزارشده توسط سازمان­های بین ­المللی دیگر. 51
2-1-درکنفرانس­های سازمان تجارت جهانی 51
2–2-درکنفرانس­های برگزارشده توسط سازمان­های غیردولتی 54
گفتارسوم-ارائه­ پیشنهاد در زمینه­ مشارکت سازمان­های غیردولتی در توسعه­ی حقوق بین­الملل محیط ­زیست 57
مبحث سوم-مشارکت درسطح اروپای معاصر. 59
فصل سوم-بررسی نقش سازمان­های غیردولتی در اجرای حقوق بین­الملل محیط زیست. 63
پیش درآمد 64
مبحث اول-مشارکت در اجرا و نظارت بر اجرا در سطح جامعه­ی بین­الملل 64
گفتاراول-در اجرای ابتدایی قواعد 64
گفتاردوم-در نظارت بر اجرای قواعد 66
2-1-ماهیت مشارکت درنظارت توسط سازمان­های غیردولتی 67
2-2-انواع سازو کارهای قراردادی نظارت سازمان­های غیردولتی بر رعایت قواعد حقوق بین­الملل محیط زیست 69
مبحث دوم-دادخواهی در مراجع بین ­المللی حل و فصل اختلافات در سطح جامعه­ی بین­الملل 72
گفتاراول-تعریف نهاد یار دادگاه. 73
گفتاردوم- مراجع بین ­المللی حل وفصل اختلافات. 75
2-1-دیوان بین ­المللی دادگستری 75
2-2-دیوان کیفری بین ­المللی 79
2-3-دادگاه­های کیفری بین ­المللی ویژه. 81
2-4-دیوان بین ­المللی دریاها 82
2-5-نهاد حل و فصل اختلاف سازمان تجارت جهانی 86
2-6-دیوان دائمی داوری 89
2-7-دادخواهی به موجب ساز و کارهای قراردادی 89
گفتارسوم-ارائه­ پیشنهاد در زمینه­ مشارکت سازمان­های غیردولتی در مراجع قضایی بین ­المللی 91
مبحث سوم- مشارکت در سطح اروپای معاصر. 94
گفتاراول- انواع ساز و کارهای قراردادی نظارتی سازمان­های غیردولتی 94
گفتاردوم-دادخواهی در مراجع بین ­المللی حل و فصل اختلافات. 95
2-1-دیوان دادگستری اروپایی 96
2-2-دادخواهی به موجب ساز و کارهای قراردادی 98
نتیجه­گیری 103
فهرست منابع و مآخذ 106
مقدمه
الف-تعریف مسئله و بیان سوالات اصلی تحقیق
موضوع محیط زیست که عبارت است از آب، هوا، خاک و عوامل بیرونی و درونی مربوط به حیات هر موجود زنده، قسمت عمده­ی حاکمیت ملی کشورها را به خود اختصاص داده است. در نتیجه این دولت­ها هستند که دارای صلاحیت برخورد پیشگیرانه و سرکوبگرانه با عوامل تخریب محیط زیست می­باشند. اما دولت­ها در این زمینه به اندازه­ کافی مشتاق عمل نمی­کنند. این موضوع از یک طرف ناشی از بی­انگیزگی دولت­ها است چرا که برنامه ­های زیست­محیطی برنامه­هایی طولانی مدت و در نتیجه دیربازده و متضمن هزینه­ های بالا هستند. از طرف دیگر ناشی از عدم وجود ظرفیت کافی دولت­ها در این خصوص می­باشد. زیرا موضوع محیط زیست مقوله­ای است که نیاز به کارشناسی و نیز مشارکت عموم و نه فقط دولت­ها دارد. حال سوال­هایی که مطرح می­شوند عبارتند از:
1-آیا نقش­دهی به سازمان­های غیردولتی در زمینه­ توسعه و اجرای حقوق بین­الملل محیط زیست می ­تواند بی­انگیزگی وعدم وجود ظرفیت کافی دولت­ها را جبران کند؟ در صورتی که پاسخ مثبت باشد؛
الف-باتوجه به ساختار جامعه­ی بین­الملل، سازمان­های غیردولتی چه نقشی در تدوین و توسعه­ی حقوق بین­الملل محیطزیست می­توانند ایفا کنند؟
ب-باتوجه به ساختار جامعه­ی بین­الملل، سازمان­های غیر دولتی چه نقشی در اجرای حقوق بین­الملل محیط زیست می­توانند ایفا کنند؟
ب-فرضیه ­ها:
1-سازمان­های غیردولتی به واسطه­ی ارزش محور بودن، ظرفیت کارشناسی و امکان بسیج افکار عمومی و توان نظارتی می­توانند جبران کننده­ بی انگیزگی و عدم وجود ظرفیت کافی دولت­ها در زمینه­ برخورد با عوامل تخریب محیط زیست باشند و در نتیجه نقش­دهی به آنها در زمینه­ توسعه و اجرای حقوق بین­الملل محیط زیست می ­تواند مثمر ثمر باشد؛
الف-امروزه به واسطه­ی جهانی شدن، مرزهای ملی و فاصله­های فرهنگی و اجتماعی کاهش یافته و در نتیجه مشارکت در تدوین و توسعه­ی حقوق بین­الملل محیط زیست از محدوده­ دولت­ها فراتر رفته و به بازیگران دیگری از جمله سازمان­های غیردولتی گسترش یافته است.
ب-امروزه به واسطه­ی جهانی شدن، مرزهای ملی و فاصله­های فرهنگی و اجتماعی کاهش یافته و در نتیجه مشارکت در اجرای حقوق بین­الملل محیط زیست از محدوده­ دولت­ها فراتر رفته و به بازیگران دیگری از جمله سازمان­های غیردولتی گسترش یافته است.
ج-ضرورت انجام تحقیق
امروزه با توجه به دخالت­های بیش از حد بشر در محیط زیست و با توجه به پررنگ شدن اهمیت سازمان­های غیردولتی در عرصه­ حقوق بین­الملل و نیز با لحاظ ضعف و خلاء موجود در کشور ما در این زمینه، به نظر می­رسد موضوع موردنظر درخور توجه باشد.
جنبه­ی جدید بودن و نوآوری طرح
اصل موضوع در مقالات و کتب مختلفی به صورت پراکنده و جسته گریخته بررسی شده است. در این زمینه پایان ­نامه­ی خانم الناز شعاریان ستاری نیز وجود دارد که دارای موضوعی بسیار مشابه تحت عنوان نقش سازمان­های غیردولتی در گسترش حقوق محیط زیست می­باشد. با اینحال در پایان ­نامه­ی مذکور موضوع آن طور که باید و شاید تبیین نشده و به گونه­ای نیست که خواننده پس از اتمام مطالعه­، درک جامع و مانعی از موضوع به دست آورد. همچنین پایان ­نامه­ی دیگری در این خصوص تحت عنوان نقش سازمان­های غیردولتی در حمایت و ارتقای هنجارهای زیست­محیطی در حقوق ایران نوشته­ی خانم عزت­السادات میرطاهری وجود دارد. ولیکن در آن صرفا به مسائل حقوق داخلی پرداخته شده است. بنابراین جنبه­ی نوآوری در این نوشتار، مربوط بودن آن به جامعه­ی بین­الملل و نه جوامع داخلی کشورها و نیز جامع و مانع بودن آن می­باشد.
ه-بیان روش تحقیق مقدمه
پژوهش در حوزه­ علوم انسانی اصولا مستلزم تفکر و تدبر در آنچه مطالعه نموده و در نتیجه استدلال است. ما در تحقیق پیش رو عمدتا با همین روش نتیجه­ی نهایی خود را به دست آورده­ایم. در حقیقت روش تحقیق پیش رو توصیفی-تحلیلی و بر پایه­ی منابع کتابخانه­ای است. نگارنده سعی نموده از طریق روش یاد شده در فصل اول کلیاتی در خصوص معانی، مفاهیم و سیر تحول موضوع، و در فصل دوم و سوم به شرح و بررسی سوالات تحقیق و فرضیه ­های متناظر با آنها بپردازد. هر یک از فصول دوم و سوم خود به سه مبحث تقسیم می­شوند. در مباحث اول و دوم موضوع در سطح جامعه­ی بین ­المللی و در مباحث سوم در سطح منطقه­ی اروپا به عنوان یک نمونه بررسی شده است.
فصل اول:
مفاهیم و سیر تحول موضوع
کوفی عنان دبیر کل پیشین سازمان ملل متحد؛ ژانویه­ی 1999:
سازمان ملل متحد ابتدائا صرفا با دولت­ها در ارتباط بوده. اما امروزه ما می­دانیم که صلح و سعادت بدون مشارکت تواما دولت­ها، سازمان­های بین ­المللی، اتحادیه­های تجاری و جامعه­ی مدنی ممکن نیست. در جهان امروز ما به یکدیگر وابسته­ایم.
پیش در آمد
امروزه حفاظت از محیط زیست یکی از دغدغه­های بزرگ جامعه­ی بین ­المللی است. ابعاد جهانی آلودگی­های زیست محیطی موجب اتخاذ تدابیر نسبتا موثری در سطح بین ­المللی گردیده که با کنفرانس 1972 استکهلم آغاز، و همچنان در حال توسعه می­باشد. حقوق بین­الملل محیط زیست، با توجه به جوان بودن آن نسبت به سایر رشته­های حقوق بین­الملل، بیشترین اسناد را به خود اختصاص داده و به همین دلیل از مهم­ترین مشخصه­های حقوق بین­الملل محیط زیست، رشد و توسعه­ی سریع و قابل توجه آن در قالب تدوین مقررات جدید است.
گسترش ارتباطات و دانسته­های عموم مردم که ناشی از تکنولوژی اطلاعات، انفجار تجارت جهانی و فراگیر شدن دمکراسی­سازی می­باشد نیز موجد دومین ویژگی بارز این رشته یعنی لزوم حضور
جامعه­ی مدنی[1] در شکل­ گیری و نظارت بر اجرای مقررات زیست محیطی است.[2]
جامعه­ی مدنی در یک مفهوم موسع، به عرصه­ا­ی از زندگی بشر اختصاص پیدا می­ کند که گرچه اجتماعی و عمومی است اما به دور از فعالیت­های دولتی قرار دارد. اعضای جامعه­ی مدنی شامل طیف متنوعی از افراد تا گروه­هایی همچون سازمان­های غیردولتی غیر انتفاعی می­باشد.[3]
چنین مفهومی از جامعه­ی مدنی را می­توان در هر دو سطح ملی و بین ­المللی متصور شد. گرچه تصور آن در سطح بین ­المللی اندکی دشوار می­نماید چرا که اعضای جامعه­ی بین­الملل دولت­ها و سازمان­های دولتی هستند. ولیکن امروزه شاهد ورود بازیگران جدیدی به روابط بین­الملل هستیم که واجد تشکل و سازمان­دهی می­باشند گرچه فاقد جنبه­ی دولتی­اند. در حقیقت جامعه­ی مدنی در سطح بین ­المللی بیشتر توسط سازمان­های غیردولتی بازنمایی می­شود. ائتلاف این بازیگران می ­تواند نقش تعیین کننده ­ای در جهت حفاظت از محیط زیست ایفا کند.
مبحث اول- مفاهیم کلید واژگان
در این مبحث به تبیین مفهوم واژگان و عبارات داخل در عنوان این نوشتار پرداخته می­شود.
گفتار اول–توسعه و اجرای حقوق بین­الملل
1-1-توسعه
از جمله وظایفی که منشور سازمان ملل متحد برای این سازمان برمی­شمارد تشویق توسعه­ی تدریجی[4] حقوق بین­الملل و تدوین[5] آن است که به منظور فراهم کردن مقدمات این امر مجمع عمومی سازمان ملل موجبات انجام مطالعات و توصیه­هایی را فراهم می­ کند[6]. در سال­های نخست فعالیت سازمان ملل متحد، مجمع این مسئولیت را ترجیحا به کمیسیون حقوق بین­الملل مرکب از کارشناسان حقوقی مستقل محول نمود. البته حساسیت روزافزون دولت­ها نسبت به ابعاد سیاسی جریان توسعه­ی تدریجی و تدوین حقوق بین­الملل مجمع را بر آن داشت که برای ارکان سیاسی متشکل از نمایندگان دولت­ها از جمله کمیسیون حقوق بشر، کمیسیون ملل متحد برای تجارت بین­الملل و کمیته­ی بهره ­برداری
صلح­جویانه از فضای ماورای جو نیز در این زمینه نقش بیشتری قائل شود.[7]
طبق ماده­ی 15 اساسنامه­ی کمیسیون حقوق بین­الملل اصطلاح توسعه­ی حقوق بین­الملل به معنی تهیه و آماده­سازی پیش­نویس یا طرح عهدنامه­هایی در زمینه­ موضوعاتی است که هنوز در حقوق بین­الملل قاعده­مند نشده­اند و یا در آن موارد، حقوق هنوز به حد کافی در رویه­ی کشورها توسعه نیافته است. البته در ادامه­ی این ماده علاوه بر توسعه، اصطلاح تدوین حقوق بین­الملل نیز تبیین شده است که به معنی قاعده­مند کردن صریح و منظم قواعد حقوق بین­الملل در زمینه­هایی است که قبلا در آنها یک رویه­ی کشوری منطقی، سابقه و آموزه وجود داشته است.[8] در حقیقت هر دوی تدوین و توسعه­ی حقوق بین­الملل یک هدف را دنبال می­ کنند و آن پایان بخشیدن به ابهام قواعد حقوقی و ایجاد قواعد حقوقی جدید است و چون مقوله­ی تدوین زیربنای توسعه می­باشد، ما در این نوشتار به ذکر اصطلاح توسعه بسنده ولیکن هر دو معنی را از آن استفاده نموده­ایم.
1-2-اجرا
اجرای[9] هر قاعده­ی بین ­المللی به طور کلی دو صورت بارز دارد. صورت اول در خصوص پیاده­سازی و اجرای ابتدایی قاعده در قلمروی ملی تک تک واضعان قاعده می­باشد. همچنین به رعایت قاعده در روابط و مذاکرات دیپلماتیک و کنفرانس­های بین ­المللی و در مجامع سازمان­های بین ­المللی مربوط می­شود. علاوه بر این، شامل انواع روش­های نظارت بر رعایت قاعده می­باشد. صورت دوم به بحث دادخواهی و توسل به مراجع حل و فصل اختلافات در صورت نقض قاعده و امکانات مربوط به آن اختصاص دارد.
پیرامون بحث دادخواهی باید گفت چون نمی­توان انتظار داشت که ضمانت اجرا در حقوق بین­الملل همچون ضمانت اجرا در حقوق داخلی، سازمان یافته و به مرحله­ی

فصل دوم: گستره­ی نظری و پیشینه پژوهش
تعریف صرع 9
تاریخچه 10
میزان شیوع . 12
انواع صرع 13
صرعهای ایدئوپاتیک 13
صرعهای نشانگانی 13
صرعهای تحریکی . 14
صرعهای نامعین . 15
صرع کانونی در مقابل صرع منتشر 15
صرع مقاوم به دارو . 17
میزان شیوع صرع مقاوم به دارو . 17
آسیب­شناسی فیزیولوژیک صرع . 18
نقش GABA . 19
گابا: انتقال­دهنده عصبی 19
نقش گابا در صرع 21
جنبه­های عصب روانشناختی در صرع . 21
متغیرهایی که همبستگی­های شناختی و رفتاری با صرع را ایجاد می کنند 22
1-کانون تشنج . 22
2- نوع تشنج و عملکردهای شناختی . 23
3- داروهای ضد تشنج . 23
4- متغیر های اجتماعی- روانی . 24
5- بسامد تشنجها و عملکرد شناختی 26
6- سن اولین حمله و مدت زمان اختلال 26
حافظه و صرع . 27
توجه و صرع . 29
کنشهای اجرایی و صرع . 30
صرع و هوش عمومی 31
لزوم ارتقا عملکردهای شناختی در بیماران با صرع مقاوم به دارو 33
تاریخچه تحریک الکتریکی مغز از روی جمجمه 33
محدودیتهای ایمنی در استفاده از tDCS برای مداخلات انسانی 35
محدودیتهای تکنیکی 35
عوارض جانبی ناشی از تحریک با tDCS 36
محدودیتهای اخلاقی . 37
مطالعات بالینی و کاربردی در زمینه tDCS 38
سازوکار تاثیر tDCS 39
عوامل موثر در ایجاد تغییر در نوروپلاستیسیته بوسیله tDCS . 42
اثر سن . 42
اثر توجه . 42
اثر جنسیت 43
تاثیرات داروئی 43
تاثیر ژنتیک . 44
چه موقع از روز . 44
پارامترهای تحریک با tDCS . 45
موقعیت الکترود . 45
قانون بازگرداننده جریان ، موقعیت و اندازه الکترود 46
جریان موثر در تحریک با tDCS . 47
زمان تحریک با tDCS . 48
تحریک HD-tDCS 48
اثربخشی tDCS در بیماران صرعی . 51
اثر بخشی tDCS در بهبود عملکردهای شناختی . 52
تاثیر tDCS بر توجه و مولفه­های آن . 53
تاثیرtDCS بر حافظه کاری . 55
کنشهای اجرایی و tDCS . 56
جمع بندی 57
فصل سوم: روش پژوهش
طرح پژوهش 59
شرکت کنندکان 60
ابزارهای پژوهش 60
فرم گزارش تشنجها 61
اسپایکهای اینترایکتال EEG . 61
آزمون n-back 62
آزمون عملکرد پیوسته(CPT) 62
آزمون عملکرد پیوسته ادغام شده دیداری و شنیداری(IVA+) . 62
اعتبار و روایی آزمون . 64
ساختار آزمون . 64
تکلیف آزمون 65
خرده مقیاس های آزمون IVA+PLUS . 66
مقیاس کنترل پاسخ 66
مقیاس توجه . 66
آزمون دسته­بندی کارتهای ویسکانسین . 67
پرسشنامه افسردگی بک 68
پایش تصویری بلند مدت نوار مغزی (LTM) 68
تحریک الکتریکی جریان مستقیم مغز از روی جمجمه بصورت کانونی (HD-tDCS) 68
فرایند اجرا پژوهش 69
دستورکار انجام مطالعه 70
روش تجزیه و تحلیل داده های پژوهش 71
فصل چهارم: یافته­ های پژوهش
اطلاعات جمعیت شناختی پژوهش . 72
آزمون فرضیه ­های پژوهش . 72
فرضیه اول 72
تعداد پاسخهای درست در آزمون n-Back 73
سرعت واکنش در آزمون n-Back . 75
فرضیه دوم 76
توجه انتخابی شنیداری 78
توجه انتخابی دیداری . 81
توجه متمرکز شنیداری . 83
توجه متمرکز دیداری . 85
توجه تقسیم شده شنیداری . 87
توجه تقسیم شده دیداری 89
توجه جایگزین شنیداری . 91
توجه جایگزین دیداری 93
توجه پایدار شنیداری . 95
توجه پایدار دیداری 97
فرضیه سوم 99
خطای درجاماندگی . 99
فرضیه چهارم 101
کنترل پاسخ شنیداری . 101
کنترل پاسخ دیداری 103
فرضیه پنجم . 105
فصل پنجم: بحث و نتیجه­گیری
نتایج مربوط به فرضیه اول 109
نتایج مربوط به فرضیه دوم . 110
نتایج مربوط به فرضیه سوم 111
نتایج مربوط به فرضیه چهارم 112
نتایج مربوط به فرضیه پنجم 113
جمع بندی یافته های پژوهش 114
محدودیتهای پژوهش . 115
پیشنهادهای پژوهش . 115
فهرست منابع 119
پیوست­ها
پیوست الف) فرم رضایت­نامه آگاهانه شرکت آزمودنی در پژوهش . 129
پیوست ب) نمره استاندارد آزمون IVA+ . 133
چکیده انگلیسی . 134
چکیده:
هدف: صرع­ کانونی قشری­لوب­گیجگاهی چپ مقاوم­به­دارو زمینه­ساز اختلالات عصب­روانشناختی مانند نقص در کنشهای­اجرایی، توجه و حافظه­کاری است. هدف این پژوهش ارائه روشی برای مهار تشنج­های ناشی از این نوع صرع­ و افزایش عملکردهای شناختی مانند توجه، حافظه­کاری و انعطاف­پذیری شناختی است. روش: تعداد 10 نفر که تعیین کانون صرع با روش LTM برای آنها انجام شده بود و معیار ورود به طرح را داشتند در یک گروه آزمایشی با اندازه گیری­های مکرر پیش و پس از مداخله و پیگیری بعد از یک ماه قرار گرفتند. تحریک با روش HD-tDCS برای 10 جلسه، 20 دقیقه، mA2 در کانون صرع­زا C3: کاتد و F3,P3,T3,Cz: آند بفاصله یک واحد در سیستم 20-10 انجام شد و ثبت EEG[1] یک ساعته، آزمون­های n-Back، IVA+ و کارتهای ویسکانسین برای ارزیابی تغییرات در هر مرحله از بیماران صورت گرفت. یافته­ها: پس از مداخله، ارزیابی میانگین­ داده­های سه مرحله، کاهش معنادار در تعداد فعالیت­های صرع­گون و اسپایک­ها در EEG را نشان داد. افزایش معنادار در تعداد پاسخهای درست و زمان­واکنش در آزمون n-Back مشاهده شد. همچنین افزایش معنادار عملکرد در مقیاس­های دیداری و شنیداری عوامل توجه در آزمون IVA+ مانند توجه ­انتخابی، متمرکز، تقسیم شده، پایدار و جایگزین نیز دیده شد. میانگین افزایش عملکرد بیماران در تمام مقیاس­های سنجش دیداری مجموعه­توجه از مقیاس­های شنیداری بیشتر بود. ارزیابی میانگین­ها برای مقیاس کنترل­پاسخ دیداری و شنیداری افزایش معنادار داشت. در مقیاس خطای درجاماندگی از نتایج آزمون کارتهای ویسکانسین مقایسه میانگین­ها کاهش معنادار را تائید کرد. نتیجه­گیری: در بیمارن با صرع کانونی قشری­لوب­گیجگاهی­چپ مقاوم به­دارو تحریک کاتدی HD-tDCS در کانون­صرع­زا می ­تواند موجب کاهش فعالیت­های صرع­گون و اسپایک­های صرعی در EEG و افزایش عملکرد حافظه­کاری، مجموعه توجه و انعطاف­پذیری شناختی شود، همچنین ماندگاری اثر تا یک ماه بعد از مداخله نیز قابل ملاحظه است.
کلید­واژه­ها: HD-tDCS ، صرع کانونی قشری گیجگاهی، حافظه­کاری، مجموعه توجه، انعطاف­پذیری شناختی
فصل اول: مقدمه پژوهش
بیان مسئله :
صرع زمینه ساز اختلالات عصب­روانشناختی با محوریت یادزدودگی، نقص در کنش­های اجرایی و حافظه است. بعبارتی صرع را می توان زمینه ساز اختلال در شبکه شناختی مغز در نظر گرفت. بسیاری از سازوکارهای عصبی مربوط به یادگیری، فاکتورهای کلیدی در ایجاد و پدیدآیی تشنج نیز هستند، چراکه نواحی با انعطافپذیری[2] بالای تخصیص یافته برای حافظه و یادگیری، مستعد تشنج نیز می­باشند. صرعهای منتشر نسبت به صرعهای منطقه­ای و کانونی بعلت گستره بیشتر تشنج مجموعه گسترده­تری از مشکلات را پدید می آورند. در این موارد غالبا فرد هوشبهر(IQ) بسیار پایینی از خود نشان می دهد. نوروسایکولوژی بصورت سنتی متمرکز بر نشانه های اختلالات شناختی ناشی از صرع است، اما سازوکارهای انعطافپذیری عصبی پیامد این اختلالها در چرایی تاثیرات شناختی صرع متنوع و پراهمیت هستند. (تراسی[3] و همکاران، 2010) یکی از متداولترین انواع صرع، صرع لوب گیجگاهی (TLE)است. بیش از 30% بیماران که تشنجهای ناشی از این نوع صرع را دارا هستند، مقاوم به انواع داروهای ضد صرعی هستند. تغییرات کلی در هیپوکامپ و نواحی ماده سفید هیپوکامپال مسبب اصلی متاثر شدن شبکه ارتباطی لوب گیجگاهی، ناکارآمدی هیپوکامپ، تشنج و کارکردهای حافظه هستند. مطالعات حیوانی و انسانی نشان داده­اند که ناهنجاری در ورودی­ ها و خروجی­های این شبکه با شدت اختلالات شناختی رابطه دارند. ( دمارس[4] و کارنی[5]، 2014)
تبعات ویژه ی فعالیت صرعی در مغز شامل مواردی مانند:
1)تغییرات سلولی (برای مثال در بیان پروتئین های سلول)
2) صدمه به نورونهای پیرامیدال قشری که با ایجاد کانالهای یونی بیشتر، تمایل به تحریک پذیری از ورودی­ ها را تسهیل می کنند.
3) شاخه شاخه شدن یا ایجاد جوانه های اکسونی در سلولهای پیرامیدال که موجب افزایش ارتباطات تحریکی می شود.
4) بیش عصب گیری
5) اختلال ناشی از هرس کردن ارتباطهای نورس و تازه
6)تغییر در سلولهای گلیال. (سومارا-مولینا[6] و دیگران، 2007)
و 7) در سازماندهی آکسونها و دندریتها.( ژاکوبس[7] و دیگران، 2000)
انعطاف پذیری عصبی و بازسازماندهی شناختی تشخیصهای عصب روانشناختی را پیچیده کرده و پیش فرضهای معمول ما در مورد رابطه مغز/رفتار را به چالش می کشد. در هر صورت، این فرایند در مورد تاکید قراردادن رشد شبکه های عصبی شناختی و تغییراتی که در روابط استاندارد مغز/ رفتار رخ می دهد، می ­تواند آگاهی بخش باشد. (تراسی و همکاران، 2010)
اختلالات شناختی کیفیت زندگی فرد پایین آورده و موجب ناسازگاریهای اجتماعی فرد-جامعه نیز می شود. عملکردهای شناختی به پردازش ادراکی، آنالیز ، ذخیره سازی و ارسال اطلاعات که همه آنها لازمه فرایند یادگیری، شکل دهی و تشخیص برنامه های پیچیده زندگی هستند اشاره دارد. پدیدآیی و شدت اختلالات شناختی در صرع می تواند تحت تاثیر سبب­شناسی موقعیت، مکان و ماهیت آسیب مغزی، سن بیمار، نوع و بسامد تکرار تشنجها، وراثت و مولفه های اجتماعی روانی در محیط بیمار، نتیجه مداخلات جراحی ( در صورت وجود) و عوارض ناشی از داروهای ضد صرع باشد. این مولفه ها البته به صورت مجزا نیز می توانند عمل کنند.
تاثیر گذارترین مولفه بر عملکرد شناختی از نظر سبب شناسی بیولوژیک، تشنج می ­تواند باشد. بیماریهایی که موجب انحطاط مغز می شوند مانند آلزایمر که 5-7% بیماران با تشنجهای صرعی را تشکیل می دهند. بیماران با صرع غایب مشکلاتی در حل تکالیف شناختی در زمان فعالیت اسپایک-ویو در EEG داشته اند. در صرعهای جزئی و تونیک کلونیک نیز اختلال در عملکرد شناختی به ویژه در حافظه مورد مطالعه قرار گرفته است.
با توجه به اساس بیولوژیک اختلالات شناختی، نقش تغییرات ساختاری بافتهای مغز نیز باید مورد توجه قرار گیرد که هم در سطح بافت خاکستری و هم ماده سفید رخ می دهد. نقش پردازشهای خودکار و تغییرات در قابلیت انتقال مواد متابولیک از جریان خونی-مغزی نیز همچنین مطرح است. همچنانکه پایه های بیماری­شناسانه نقص در عملکردهای اجرایی شامل اختلال متابولیک در شبکه های عصبی فرونتواستریات، و شکل گیری نواحی با سوخت و ساز کم در نواحی پیش پیشانی می شود.
اساس اختلالات حافظه­ای ناویژه[8] با چندین سازوکار در صرع نشان داده شده است:
اختلال در عملکرد اطلاعات سلولهای عصبی، که موجب کاهش در توانایی یادگیری، ایجاد اختلال توجه، که مرتبط با ناتوانی بیمار در نگهداری فعالیت آگاهانه[9] می شود.
بیش-تحریک­پذیری[10] سلولهای عصبی و بیش- همزمانی[11] فعالیت با ساختارهای مغز میانی در شرایط صرعزا و وجود فعالیتهای بیماریزا در کانون صرعی دارای عوارض نامطلوب بر فعالیت کلی هستند.
نوع ویژه­ای فعالیت صرعی[12]، هدایت اختلال را به نواحی کارکردی پیشانی سرعت می بخشد. ناهنجاری عملکردی این ناحیه با آهستگی در شکل­دهی توجه جهت­مند[13] و برنامه ­ریزی[14] و عملکرد کنترل خودمختار[15] نمایان می شود.
نمونه های کلاسیک یادزدودگی( برای مثال آقایHM) بیماران با صرع کانونی بودند که کمک شایانی به کشف ناحیه هیپوکامپ بعنوان ساختاری کلیدی در تشکیل حافظه رویدادی/آشکارداشتند. بیماران بدون هیپوکامپ و نواحی مجاور آن، رابطه روشنی بین اختلال در حافظه آشکار و دست نخورده ماندن حافظه های ضمنی و نا آشکار نشان می دهند.( دل وکیو[16] و همکاران، 2004)
در این پژوهش مبانی نظری در خصوص چگونگی سازوکار زیست شناختی برای بهبود عوامل صرع-زا و انعطاف پذیری عصبی مورد برسی و کاوش قرار می گیرد. همچنین دامنه اختلالات عصب-شناختی که در صرع مشارکت دارند و تاثیرشان در تغییرات پویای شبکه های عصبی مورد توجه قرار خواهد گرفت.
مساله اساسی این پژوهش این است که آیا تحریک کاتدی قشر در کانون صرعزا در بیماران با صرع کانونی مقاوم به دارو موجب بالا بردن آستانه فعالیت تشنجی قشر مغز و کاهش حملات در صرعهای کانونی می شود؟ و همچنین پیامدهای شناختی این مداخله بر حافظه کاری کلامی، عملکرد توجه و کنشهای اجرایی چگونه خواهد بود.
بیش از پنجاه میلیون نفر در حال حاضر در سرتاسر دنیا از صرع رنج می برند، و حدود 10% از جمعیت کل جهان(بر اساس آمار سازمان سلامت جهانی2012)حداقل یک بار در طول زندگی تشنج را تجربه می کنند. دوسوم تشنجها بصورت موفقیت آمیزی با داروهای [17]AED کنترل می شوند، اما تاثیرات عوارض جانبی بالقوه و مخاطرات سلامتی همراه استفاده طولانی مدت این داروهای ضد صرع، خود نگران کننده است. وقتی دارو موثر نیست جراحی گزینه درمانی دیگریست اما موفقیت های محدودی دارد.(وایت، اسیمیدیس و لیت[18]، 2003)
تمام منابع گفته اند که یک سوم بیماران صرعی، تشنجهای کنترل نشده را در سرتاسر زندگیشان تجربه می کنند.(اسیمیدیس، 2003)همچنین درجه و شکل اختلال شناختی مرتبط با صرع بسیار متنوع و تحول­پذیر بازمان است، بگونه ای که حتی اگر تشنج فروکش کند مسائل شناختی می تواند همچنان پابرجا بمانند (بداوی[19] و همکاران، 2012). در صدی از این اختلالهای شناختی مربوط به مداخلات دارویی است که برای کنترل حملات اجتناب ناپذیر به نظر می رسیده است. این داروها علاوه بر هزینه های زیادی که بر دوش خانواده و دولتها می گذارد توانمندی های شناختی فرد را در دراز مدت تحلیل می برد.
اختلال در حافظه، توجه، و سرعت پردازش نیز در مقایسه با شرکت کنندگان سالم در بیماران صرعی گزارش شده است. کنش های عصب-روانشناختی این بیماران متاثر از آسیب ساختاری مغز می باشد. که متاثر از عواملی مانند : نوع، مدت زمان، بسامد تکرار، شدت، سن اولین حمله تشنجی، تعدادکل تشنجها، کانون تشنجی لوکالیزه یا جانبی بودن آن، کفایت درمان، مشخصه های یافته های آزمایشگاهی در EEG، مادر زادی یا اکتسابی بودن، بد عملکردی لوب پیشانی و غیره همچنین عملکرد ضعیف در تستهایی که نیازمند مفهوم سازی و انعطاف پذیری ذهنی هستند همراه با مشکلاتی در تمرکز توجه و بازداری پاسخهای خوگیری شده در این بیماران مورد مطالعه قرار گرفته است.(سونمز[20] و همکاران، 2004)
شواهدی برای این مفهوم وجود دارد که تشنجها یا EEGهای غیر نرمال مشاهده شده در بیماران که موجب زوال شناختی می شوند، بشکل مهیجی قابلیت بهبودی دارند وقتیکه درمان، حذف یا کاهش بسامد تشنجها و بهبودیا نرمال شدن EEG را در پی داشته باشد. هولمز[21] و همکاران پیشنهاد می کنند که اسپایکهای غیر هم زمان و غیر مرتبط با تشنج[22]بخصوص اگر بسامد و گسترش داشته باشند می توانند با مداخله در یادگیریها و حافظه در بیداری و همچنین تحکیم حافظه در زمان خواب موجب اختلال در تواناییهای شناختی شوند.(هولمز[23] و همکاران،2006) به همین منظور استفاده ازtDCSو HD-tDCS در کاهش تشنجهای پیشبینی ناپذیر صرعی در دهه­ی اخیر مورد توجه و پژوهش جدی بوده.

تعاریف عملیاتی مفاهیم پژوهش. 6
ایماگوتراپی 6
نشانگان دیابت 6
افسردگی 6
رضایت زناشویی 6
کانون کنترل سلامت 6
دیابت نوعII 6
فصل دوم: گستره نظری و پیشینه پژوهش. 7
مبانی نظری دیابت و نشانگان دیابت 7
دیابت 7
آناتومی و فیزیولوژی پانکرانس. 7
انواع دیابت 8
دیابت نوع 1. 8
دیابت نوع 2. 8
دیابت حاملگی 8
علائم بیماری 9
نشانه‌های دیابت نوع 2. 10
عوارض زودرس دیابت 10
عوارض دیررس دیابت 10
تفاوت انواع دیابت 11
آزمایشات تشخیص دیابت نوع2. 11
دیگر اقسام اختلال متابولیسم گلوکز(پیش دیابت ) 12
اختلال گلوکز ناشتا 12
آزمایش تحمل گلوکز مختل 12
آزمایش هموگلوبین AوC 12
افراد در معرض ابتلا به دیابت 13
کنترل سخت‌گیرانه دیابت 13
تأثیر روانشناختی بیماری مزمن 14
استرس و دیابت 14
رابطه استرس با دیابت 16
درمان دیابت 16
مبانی نظری افسردگی 17
اختلال‌های خلقی 17
ویژگی‌های کلی اختلالهای خُلقی 17
انواع اختلال‌های خلقی 18
افسردگی اساسی 18
ویژگیهای دوره افسردگی اساسی 19
اختلال دو قطبی 20
اختلالهای افسردگی 21
انواع افسردگی 21
ویژگی‌های تشخیصی 22
تقسیم بندی دیگری از افسردگی 22
افسردگی‌های اولیه. 22
افسردگی‌های ثانویه. 22
افسردگی سایکوتیک. 22
افسردگی کند. 22
افسردگی اضطرابی. 22
افسردگی از نظر مبدا 22
افسردگی واکنش یا نوروتیک. 22
افسردگی خودبخودی یا آندروژن. 22
سبب شناسی در افسردگی 23
رویکردهای افسردگی 23
علل افسردگی درمکاتب مختلف 23
مکتب روانکاوی 23
مکتب رفتاری 23
رویکرد شناختی 23
مکتب اجتماعی 24
مکتب وجودی 24
مکتب بیولوژی 24
عوامل علیتی 24
همه گیر شناسی و شیوع افسردگی 25
اندوه پس از زایمان. 25
اختلال افسرده خویی 26
مبانی نظری رضایت زناشویی 27
نارضایتی زناشویی 29
تاریخچه رضایت مندی زناشویی 29
تفاوتهای جنسیتی و رضایت زناشویی 29
عوامل موثر درافزایش کیفیت زندگی زناشویی 30
مشخصات فردی 30
شیوه‌های فرزند پروری 30
جنسیت 31
وضعیت اجتماعی – اقتصادی وشغلی 31
سلامتی 31
عوامل ارتباطی 31
مدت ازدواج. 31
روابط قبل از ازدواج. 31
الگوهای ارتباطی. 31
تقسیم وظایف 32
کیفیت زناشویی همسران. 32
عوامل خارجی 33
ویژگی‌های والدین 33
تاثیر خانواده و دوستان. 33
عوامل موثر بر سازگاری زوجین و بهبود کیفیت زندگی زناشویی 34
دیدگاه‌های عوامل موثر در افزایش رضایت مندی زناشویی 35
مولفه‌های موثر بر رضایت زناشویی 35
عشق 35
همدلی 35
محبت 36
صمیمیت 36
تعهد. 37
احساس مسئولیت 38
احترام متقابل 38
وفاداری 38
اعتماد. 38
مبانی نظری کانون کنترل سلامت 39
الگوهای سلامت 39
الف) الگوی پزشکی 39
ب) الگوی محیطی 40
پ) الگوی کلی نگر. 40
تاریخچه منبع کنترل. 40
تعریف منبع کنترل. 41
نظریه‌های مختلف در خصوص منبع کنترل. 41
نظریه اسناد. 41
نظریه توازن‌هایدر 42
نظریه اسنادی واینر. 42
نظریه یادگیری اجتماعی 42
نظریه جایگاه مهار سلامت 43
رابطه چند ویژگی با منبع کنترل. 44
تفاوتهای سنی و جنسیت در منبع کنترل. 44
تفاوتهای نژادی و اجتماعی اقتصادی در منبع کنترل. 44
تفاوتهای رفتاری و منبع کنترل. 44
سلامتی جسمانی و منبع کنترل. 45
یادگیری و منبع کنترل. 45
اساس نظری جایگاه مهار سلامت 46
هدف نظریه جایگاه کنترل سلامت 48
کنترل فردی و سلامت 48
مبانی نظری ایماگوتراپی 49
تاریخچه. 49
تعریف 50
مراحل تحولی در درمان مبتنی بر تصویر سازی ارتباطی 51
مروری بر آسیب شناسی در سایر دیدگاه‌ها 52
دیدگاه روانکاوی 52
درمانگری سیستمی مشکلات زناشویی 53
دیدگاه ساختاری 53
دیدگاه شناختی 53
رویکرد رفتاری و شناختی- رفتاری 53
گشتالت درمانی 54
زوج درمانی بینش – محور (IOCT) 55
درمان مبتنی بر روابط فردی 55
نظریه روابط شیء 55
نظریه دلبستگی 55
زوج درمانی هیجان مدار 56
نظریه نظام‌های خانواده (بوئن) 56
آسیب شناسی در درمان مبتنی بر تصویر سازی ارتباطی 57
تکنیک‌های درمان مبتنی بر تصویر سازی ارتباطی 59
گفتگوی آگاهانه. 59
اصول سه گانه گفتگوی آگاهانه. 60
آیینه سازی 60
اعتبار بخشی 60
همدلی 61
رمانتیک سازی مجدد. 61
لیست تعجب 62
لیست تفریح. 62
ایماگو. 62
تکنیک کشسانی 63
تکنیک صحنه مرکزی تجدید نظر شده 63
جمع بندی کلی. 66
فصل سوم: طرح پژوهش. 64
روش پژوهش. 66
شرکت‌کنندگان. 66
ابزار پژوهش. 67
الف)پرسشنامه جایگاه کنترل سلامت چند وجهی والستون (MHLCS) 67
ب)مقیاس افسردگی بک (II- (BDI 68
ج) مقیاس رضایت زناشویی 68
د) نشانگان دیابت (Hb A1C) 68
ه) طرح ایماگوتراپی 69
شیوه اجرا 70
روش‌های تحلیل آماری داده‌های پژوهش. 71
فصل چهارم: تجزیه وتحلیل داده‌ها 72
الف) اطلاعات جمعیت شناختی 73
ب) توصیف داده‌ها 73
ج: آمار استنباطی 75
تحلیل داده‌ها وآزمون فرضیه‌های پژوهش. 75
آزمون بررسی فرضیه نرمال بودن توزیع متغیرها در جامعه. 76
مقایسه نمرات دو گروه در خط پایه(پیش آزمون) 76
فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری 84
بحث و نتیجه گیری 84
نتیجه‌گیری کلی 88
محدودیت‌ها 89
پیشنهادها 90
منابع 91
پیوست‌ها 104
چکیده
هدف اصلی پژوهش بررسی اثربخشی ایماگوتراپی برکاهش نشانگان دیابت، افسردگی، رضایت زناشویی و کانون کنترل سلامت زنان متاهل مبتلا به دیابت نوع II بود. روش پژوهش شبه تجربی از نوع پیش آزمون ـ پس آزمون باگروه کنترل بود. جامعه آماری این پژوهش شامل کلیه زنان مبتلا به دیابت مراجعه کننده به بنیاد بین المللی کنترل وپیشگیری دیابت شهر مشهد در بهار 1394 بود. نمونه این پژوهش شامل 20 زن متاهل مبتلا به دیابت نوع II که به همراه همسرشان در این طرح شرکت داشته و به صورت نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و بطور تصادفی در دو گروه آزمایش (10 زوج) و کنترل (10 زوج) جایگزین شده بودند. ابزار مورد استفاده در این پژوهش، اندازه‌گیری نشانگان دیابت HbA1c) )، افسردگی بک، رضایت زناشویی انریچ، کانون کنترل سلامت والستون بود. پس از اجرای پیش‌آزمون، زوجهای گروه آزمایش بمدت 10 جلسه 120 دقیقه‌ای تحت ایماگوتراپی قرار گرفتند. در پایان دوره درمان، پس‌آزمون گرفته شد. داده‌ها با روش تحلیل کوواریانس و کوواریانس چند متغیره با نرم افزار spss مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج نشان داد که نشانگان دیابت وافسردگی گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل کاهش و رضایت زناشویی افزایش یافته است و ایماگوتراپی بر روی کانون کنترل سلامت (درونی) تاثیرگذار بوده و بر کانون کنترل سلامت (قدرت دیگران و شانس) زنان متاهل مبتلا به دیابت نوع دوم تاثیر گذار نبوده است.
واژه‌های کلیدی: ایماگوتراپی، نشانگان دیابت، افسردگی، رضایت زناشویی، کانون کنترل سلامت، دیابت نوع II
فصل اول: کلیات تحقیق
بیان مسأله
دیابت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن است که نقش عوامل روانشناختی در آن، مورد توجه پژوهش‌های مختلف قرار گرفته است. دیابت هم اکنون بعنوان یکی از نگرانی‌های عمده سلامت عمومی در هزاره سوم شناخته می شود که پنجمین دلیل مرگ و میر در جهان محسوب می‌گردد[1]. این بیماری سالانه موجب 4 میلیون مرگ می شودکه حدود 9 درصد مرگ‌های سراسر جهان است (شریفی‌راد، آزادبخت، آوا و محبی، 1390). درطول دهه‌های گذشته، جنبه‌های روانشناختی دیابت نظر بسیاری از متخصصان را به خود جلب کرده است. زیراکه دیابت بعنوان یکی از پر زحمت‌ترین بیماری‌های مزمن از لحاظ هیجانی و رفتاری به شمار می‌آید (عدیلی، لاریجانی و حقیقت پناه، 2006، نقل از امیری، آقایی و عابدی، 1389). دیابت نوع 2 بیماری است که عدم هماهنگی بین نیاز بدن به افزایش ترشح انسولین و توانایی بدن در انجام این کار می باشد. در ابتدابا مقاومت به انسولین شروع می شود، به صورتی که سلول‌های ماهیچه ای، کبد و چربی‌ها از انسولین به خوبی استفاده نمی کنند. بنابراین پانکراس به علت افزایش نیاز سلول‌های بدن به قند انسولین بیشتری می سازد و به تدریج توانایی خود را برای ترشح انسولین کافی قند خون ناشی از غذااز دست

تعریف عمیلیاتی متغیر های پژوهش 5
فصل دوم 6
گستره نظری و پیشینه پژوهش 6
سومصرف مواد 6
ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR برای وابستگی به ماده 8
مت آمفتامین 8
اثرات مت آمفتامین روی دستگاه عصبی مرکزی 8
انتقال دهنده شیمیایی دوپامین 9
پدیده اوج،مت آمفتامین و ارتباط  آن با دوپامین 9
اثرات کوتاه مدت مت آمفتامین 10
اثرات بلند مدت مت آمفتامین 10
آسیب مغزی ناشی از مصرف مت آمفتامین غیر قابل بازگشت یا بازگشت پذیر؟   11
سبب شناسی  وایستگی به مواد 11
عوامل ژنتیکی 13
عوامل روانی-اجتماعی 14
درمان دارویی 15
درمان وابستگی به مواد و تحریک مغزی 15
شکل 1-2 ناحیه پشتی جانبی پیش پیشانی چپ 17
تحریک مستقیم مغز tDCS. 17
متغیر های دارای اهمیت در کاربرد بالینی tDCS. 21
نکات مراقبتی در هنگام استفاده از  tDCS. 21
مبانی نظری ولع مصرف مواد 25
ابزارهای اندازه گیری ولع مصرف مواد با توجه به رویکرد تبیین کننده   25
رویکرد پدیدار شناختی 25
رویکرد روان-زیست شناختی 26
رویکرد شرطی سازی 26
رویکرد انگیزشی 26
رویکرد شناختی 26
ابزارهای سنجش ولع 26
ابزارهای گزارش شخصی 27
معادل گذاری برای ارزش تقویتی مواد 27
خود مصرفی مواد 28
پاسخ دهی سایکو-فیزیولوژیک 28
پاسخ دهی نوروبیولوژیک 28
پردازش شناختی 29
بیان عاطفه در چهره 29
تبیین های ولع مصرف مواد 29
معرفی عواطف 33
عاطفه منفی 34
عاطفه مثبت 34
افزایش عواطف مثبت 36
خلاصه فصل 37
فصل سوم 38
روش پژوهش 38
روش انجام پژوهش 38
شرکت کنندگان 38
ابزارهای پژوهش 39
آزمون ولع القایی با نشانه 39
مقیاس عاطفه مثبت و عاطفه منفی 39
‏1دستگاه تحریک الکتریکی فراجمجمه ای مغز 41
الکترود دستگاه تحریک فراجمجمه ای الکتریکی مغز 42
روند اجرای پژوهش 42
پروتکل درمان 43
‏ سیستم تقسیم بندی بین المللی 10-20. 43
شرکت کننده در دریافت تحریک الکتریکی فراجمجمه ای مغز 44
شیوه تحیل داده های پژوهش 44
فصل چهارم 45
یافته‌های پژوهش 45
اطلاعات جمعیت شناختی 45
جدول 4-1. ویژگیهای جمعیت شناختی شرکت کننده ها 45
یافته های استنباطی 46
فرضیه اول: میزان ولع القایی در مرحله پیش آزمون در مقایسه با مرحله پس آزمون،بعد از تحریک الکترکی مغز کاهش خواهد یافت. 46
جدول 4-2. شاخص های توصیفی مربوط به میزان ولع 46
جدول 4-3. نتایج آزمون اندازه گیری مکرر برای میزان ولع 46
جدول 4-4. نتایج آزمون بنفرونی درون گروهی برای مقایسه میزان ولع در سه مرحله 47
فرضیه دوم: خلق و خوی افراد وابسته به مت آمفتامین در مرحله پیش آزمون در مقایسه با پس آزمون، بعد از تحریک الکتریکی مغز بهبود خواد یافت می شود.   47
جدول 4-5. شاخص های توصیفی مربوط به مولفه های خلق و خو 48
جدول 4-6.نتایج آزمون اندازه گیری مکرر برای مولفه های خلق و خو   48
جدول 4-7. نتایج آزمون بنفرونی درون گروهی برای مقایسه مولفه های خلق و خو در سه مرحله 49
فصل پنجم 50
بحث و نتیجه گیری 50
فرضیه اول: میزان ولع القایی در مرحله پیش آزمون در مقایسه با مرحله پس آزمون، بعد از تحریک الکترکی مغز کاهش خواهد یافت. 52
فرضیه دوم: خلق و خوی افراد وابسته به مت آمفتامین در مرحله پیش آزمون در مقایسه با پس آزمون، بعد از تحریک الکتریکی مغز بهبود خواهد یافت.   53
جمع بندی 54
محدودیت های پژوهش 55
پیشنهاد های پژوهش 55
پیوست ها 56
الف)رضایت نامه 56
ب) تصاویر مربوط به آزمون ولع القایی 57
ج) پرسشنامه عاطف مثبت و عاطفه منفی 58
فهرست منابع 59
چکیده
هدف: وابستگی به مواد یک بیماری مغزی عود کننده و مخرب است که با روش های تحریک مغزی می توان از عود های مکرر و ولع مصرف پیشگیری کرد. هدف از پژوهش حاضر بررسی اثربخشی درمان به روش تحریک الکتریکی مغز با جریان مستقیم از روی جمجمه(tDCS) بر کاهش ولع مصرف مت آمفتامین و بهبود خلق و خو در افراد وابسته به مت آمفتامین بود. روش: بدین منظور 8 نفر به روش نمونه گیری در دسترس و داوطلبانه انتخاب شدند. به منظور اندازه گیری ولع مصرف از آزمون کامپیوتری ولع القایی استفاده شد و همچنین به منظور اندازه گیری خلق و خو ،پرسشنامه عاطفه مثبت و عاطفه منفی(PANAS) مورد استفاده قرار گرفت. شدت جریان 2 میلی آمپر به مدت 20 دقیقه طی ده جلسه در ده روز متوالی به  صورت تحریک آنودی به نقطه3F (LDLPFC) وارد شد. برای تجزیه و تحلیل داده های این پژوهش از روش های آمار توصیفی، آزمون اندازه گیری مکرر و آزمون بنفرونی استفاده شد. یافته ها: طبق نتایج این پژوهش در میزان ولع افراد وابسته به مت آمفتامین از مرحله پیش آزمون تا پس آزمون کاهش معنادار مشاهده شد. بین مرحله پیش آزمون و پیگیری،پس آزمون و پیگیری  در میزان ولع تفاوت معناداری مشاهده نگردید.در مولفه عاطفه مثبت و عاطفه منفی تفاوت معنادار بین مراحل آزمون مشاهده شد. در عاطفه مثبت بین مرحله پیش آزمون و پس آزمون؛پیش آزمون با پیگیری تفادت معنا داری دیده شد، به عبارتی عاطفه مثبت شرکت کنندگان بهبود معنادار داشته است. بین مرحله پس آزمون و پیگیری در عاطفه مثبت تفاوت معنادار مشاهده نشد. نتایج برای برای عاطفه منفی نیز مشابه عاطفه مثبت بود. بین مرحله پیش آزمون و پس آزمون؛پیش آزمون با پیگیری تفادت معنا دار مشاهده شد، به عبارتی عاطفه منفی شرکت کنندگان کاهش معنادار داشته است.بین مرحله پس آزمون و پیگیری در عاطفه منفی تفاوت معنادار مشاهده نشد.نتیجه گیری: درمان بوسیله tDCS می تواند در کاهش ولع مصرف مت آمفتامین و همچنین بهبود خلق و خو در افراد وابسته به مت آمفتامین موثر واقع شود.
کلید واژه ها: ولع القایی، عاطفه مثبت و عاطفه منفی،مت آمفتامین،tDCS
فصل اول
مقدمه پژوهش
کشور ما از دیرباز با معضل سوءمصرف مواد و آسیب های جسمی و روانی و زیان های اجتماعی و اقتصادی ناشی از آن دست به گریبان بوده است. اما امروزه با مشکل جدیدی در این حوزه روبه رو هستیم و آن تغییر الگوی مصرف مواد مخدر از مواد سنتی به مواد صنعتی است و این پدیده در نوع خود چالش های جدیدی را می طلبد . چر ا که مواد صنعتی بر خلاف مواد سنتی از مرز جغرافیایی مشخصی وارد کشور نمی شوند و لابراتورهای کوچک و ناامن خانگی به محل های ساخت و تولید این مواد تبدیل گشته اند (محمدی،1390).سوءمصرف مت آمفتامین  یا شیشه که یک ماده صد در صد صنعتی است در کشور ما حدود یک دهه است که آغاز شده و مصرف آن در سال های اخیر رشد فزاینده ای در میان سوءمصرف کنندگان مواد داشته است. قیمت این ماده، در حال کاهش و مصرف آن رو به افزایش است(اختیاری،1388).مواد ارزان و مجاز موجود در بازار مثل، الکل ، بنزین، آستون، آمونیاک، نمک آشپزخانه، محلول های اسیدی باز کننده فاضلاب ها ، قرص های سرماخوردگی و یا هر داروی دیگرِ دارای افدرین [1] یا سودوافدرین[2] ، از مواد اولیه سازنده شیشه هستند که این امر خود باعث فراوانی تولید و در نتیجه افزایش مصرف این ماده شده است. لازم به ذکر است که با تغییرات اندک در میزان و نوع ترکیبات استفاده شده، می توان به انواع مختلفی از شیشه دست یافت(مهلینگ[3]،1390).
آمفتامین ها و مت آمفتامین ها در بدن، سازوکار فعالیتی مشابهی دارند. هر دو موجب آزادسازی انتقال دهنده های مونوآمینی یعنی دوپامین، سروتونین و نوراپینفرین می شوند؛ و سطوح این مواد را در فضای برون سلولی افزایش می دهند(فترسون و لنتون[4]،2004). مت آمفتامین ها به ویژه رهاسازی دوپامین را در استریاتوم[5]  افزایش میدهند. این بخش شامل هسته دمدار، پوتامن و استریاتوم بطنی و سرشار از گیرنده های دوپامینی است. استریاتوم بطنی دربردارنده هسته آکامبنس[6] است که ناحیه های مورد توجه در مطالعه اعتیاد است. دوپامین به عنوان انتقال دهنده مسئول لذت در همه داروهای اعتیادآور،درنظرگرفته می شد (گاوو[7] و همکاران،2003)؛و امروزه به عنوان انتقال دهنده مؤثر بر خواست انگیزشی دارو، درنظر گرفته می شود. خواست انگیزشی حالتی است که به مصرف دارو منجر میشود(سالامون[8] و همکاران،2007).
ولع مصرف در پدیده بازگشت پس از درمان، حفظ موقعیت مصرف،و وابستگی به مواد نقش مهمی دارد. در فرایند درمان معتادان، پس از رسیدن به حالت پرهیز، میل شدیدی برای تجربه دوباره اثرات ماده روانگردان دیده می شود .  بنابراین تشخیص و درمان این پدیده بالینی به عنوان یکی از عوامل شکست درمان دارای اهمیت است)آبرامز[9]،2000).

بیان مسئله
 

در حال حاضر درمان اعتیاد،به عنوان خط اول دفاع در جنگ علیه بیماری های رفتاری مانند ایدز و هپاتیت و یکی از مهمترین مشکلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می رود.(بزمی،1390).
طبق گزارش دفتر مقابله با جرم و مواد مخدر سازمان ملل متحد، ایران دارای بیشترین معتاد نسبت به جمعیت ،در بین کشورهای جهان است،که آمار داخلی معتادان از 2میلیون تا 4میلیون نفر متغیر می باشد.در طرح ملی شیوع شناسی مصرف مواد مخدر در بین شهروندان ایرانی که در سال 1390 توسط پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات اجتماعی جهاد دانشگاهی و با حمایت مالی دفتر تحقیقات و آموزش ستاد مبارزه با مواد مخدر انجام شد،نتایج تحقیق نشان داد که میزان مصرف تریاک(اوپیوم[10]) در این نمونه 15000 خانواری 02/52 بوده است که بعد از آن شیشه(مت آمفتامین) با 22/26 در جایگاه دوم قرار دارد(قنبری برزیان و همکاران1390).
در کشور ما میزان اعتیاد به مت آمفتامین به دلایل مختلفی رو افزایش است.یکی از این دلایل جمعیت حال حاضر ایران است که 42% آن در بازه سنی 20 تا 40 سال قرار دارند.در چنین محیط جوان، رقابت جو و در حال توسعه ای مت آمفتامین می تواند جذابیت هایی داشته باشد.دلیل دوم سهولت بسیار زیاد در دسترسی به آن و نیز قیمت ارزان آن می باشد.(شریعتی راد،2013).
همچنین چون این ماده بیش از وابستگی جسمی دارای وابستگی روانی می باشد، ولع مصرف مواد عاملی مهم در تداوم و عود مصرف آن می باشد. ولع مصرف یکی از دلایل مهم لغزش در افراد پرهیزمدار می باشد و تا کنون داروی شناخته شده موثری برای کاهش ولع مت آمفتامین پیدا نشده است.
کاهش ولع مصرف از اهمیت بسزایی در کنترل معضل سو مصرف مواد برخوردار است. در حال حاضر کاهش ولع مصرف با بهره گرفتن از مداخلات دارویی و روانشناختی گوناگون،در جایگاه هسته مرکزی فعالیت پژوهشگرانی است که به دنبال بهبود بخشیدن به پیش آگهی درمان سومصرف مواد هستند.یافته های جدید در زمینه تکنیک های غیر تهاجمی تحریک مغزی نشان داده است که اینگونه مداخلات می توانند افق های جدیدی را در این حوزه باز نمایند.
تحریک با جریان مستقیم از طریق جمجمه[11](tDCS)یک روش غیر تهاجمی[12]، بدون درد و مطمئن تحریک مغزی است که قادر به تعدیل[13] تحریک پذیری قشری[14] است )فیل و زانگن،2010). و به عنوان درمانی برای اختلال های روانپزشکی بکار برده می شود.مطالعات انسانی و حیوانی نشان داده است که tDCS می تواند تحریک پذیری قشری را تعدیل کند؛تحریک آندی[15] آن را افزایش می دهد در حالیکه تحریک کاتدی[16] تحریک پذیری را کاهش می دهد.این اثرات درحین و بعد از تحریک اتفاق می افتد و به عواملی شامل مدت[17] ،شدت[18] و خط پایه تحریک پذیری قشری[19] وابسته می باشد.اگرچه مکانیسم دقیق tDCS ناآشکار است،اما آن قادر است که بطور متفاوتی تحریک پذیری قشری و آتش نورونی خودانگیخته[20] را تحت تاثیر قرار دهد و این تکنیک را به یک ابزار جذاب برای درمان بیماری های روانپزشکی تبدیل کند.برخی گزارشهای مثبت مبنی بر توانایی آن جهت درمان افسردگی و بیماری پارکینسون و اخیرا  اعتیاد و بخصوص الکلیسم وجود دارد. tDCS  جهت کاهش نشانه های القا کننده ولع برای غذا و الکل استفاده می شود(وینگ[21] و همکاران،2013).
این روش ورای این اثرات فیزیولوژیکی، نشان داده است که اثرات شدیدی را روی شناخت و رفتار دارد.وابستگی به دارو معلوم شده است که با آسیب ساختاری و کارکردی قشر پیش پیشانی(PFC)[22] مرتبط است که بصورت کاهش کلی در فعالیت پیشانی به اوج خود می رسد. علاوه براین،PFC نقش حیاتی را در ولع به سیگار کشیدن و داروهایی مثل الکل، اپیوم و کوکایین ایفا می کند. بطور خاص،ولع با بالا رفتن  فعالیت این ناحیه در حین نمایش نشانه های دارو، مرتبط می باشد. بنابراین PFC با کنش های اجرایی[23] و مدار پاداش مغز ارتباط دارد.از این رو  tDCS آندی [24]DLPFC را جهت بهبود بسیاری از پردازش ها و کنترل های شناختی کاهش یافته در وابستگی به مواد، و بنابراین کاهش احتمال بازگشت به استفاده از دارو، مورد استفاده قرار می دهند(داسیلوا[25] و همکاران،2013).
مطالعات تصویربرداری عصبی نواحی درگیر مغزی در  ولع را به خوبی نشان داده است. در آسیب شناسی فیزیولوژیکی ولع یک شبکه عصبی شامل هسته آکومبنس[26]،آمیگدالا[27] ،سینگولیت قدامی[28]، قشر پیش پیشانی حدقه ای[29] و قشر پیش پیشانی پشتی جانبی[30] مشارکت دارد.(کامپرودون،راگا،آلونسو-آلونسو،شیح ، پاسکال[31]،2007).
همچنین یکی از عواملی که زمینه را برای سوء مصرف مواد فراهم می کند، وضعیت خلقی فرد مصرف کننده است.تحقیقات زیادی رابطه بین خلق منفی بالا و گرایش به سوء مصرف مواد را نشان داده اند.افراد با خلق منفی بالا به دلیل تجربه بیشتر هیجانهای منفی ناسالم نظیرترس،خشم،غم و تنفر،به احتمال بیشتری به سوی مصرف مواد می روند تا این احساسات منفی را به طور کاذب خنثی کنند.همچنین،افرادی که در مرحله درمان سوء مصرف مواد هستند،به دلیل تجربه احساسات منفی و ناتوانی در مقابله با پریشانی خلقی،برگشت دوباره می کنند و در فرایند درمان ناکام می شوند(ککس و کلینگر[32]،2002)
در مطالعات مختلف به ارتباط بین سو مصرف مواد  و خلق و خو (عاطفه مثبت و منفی)پرداخته شده است. عاطفه منفی با رفتارهای مصرف مواد مرتبط هستند. یافته ها پیشنهاد می کنند که حالت های خلقی منفی قابلیت وابستگی به نیکوتین را بیشتر می کنند(لاملی[33] و همکاران،1994؛به نقل از کوک[34] و همکاران،2004) و همچنین آسیب پذیری در عود مصرف را افزایش می دهد(هال[35] و همکاران،1996؛به نقل از کوک و همکاران،2004).
بنابراین در این پژوهش ما به دنبال بررسی اثر بخشی tDCS آندی در ناحیه DLPFC بر میزان ولع القایی و  بهبود خلق و خو افراد وابسته به مت آمفتامین هستیم.

فرضیه پژوهش

وسواسی- اجباری مادزلی (MOCI)، مقیاس کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی (WHOQOL-BRIEF)، مقیاس تجدید نظر شده باور آمیختگی فکر-عمل (TAF-R) و سیاهه فرونشانی افکار (TS) بود که در دو مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون برای جمع آوری داده‌ها بر روی دو گروه آزمودنی‌ها اجرا گردید. با بهره گرفتن از روش نمونه گیری در دسترس و با توجه به ملاک‌های درنظر گرفته شده از بین جامعه آماری زنان مبتلا به اختلال وسواس شستشو که از بیمارستان روان‌پزشکی ابن سینا شهر مشهد ارجاع داده شده بودند، تعداد 20 بیمار انتخاب شده و به دو گروه آزمایش و گواه (هر گروه 10 نفر) تقسیم شدند. گروه آزمایش به مدت 8 جلسه‌ی 90 دقیقه‌ای که به صورت دو جلسه در هر هفته برگزار می‌شد، تحت گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد قرار گرفتند، اما گروه گواه مداخله‌ای دریافت نکردند. داده‌ها با روش تحلیل کوواریانس چند متغیره توسط نرم‌افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد به طور معناداری موجب بهبود کیفیت زندگی (دارای چهار خرده مقیاس: سلامت جسمانی، سلامت روانی، سلامت روابط اجتماعی و سلامت محیط) و کاهش درهم آمیختگی فکر-عمل (دارای سه خرده مقیاس: درهم آمیختگی فکر- عمل اخلاقی، احتمال رخداد برای خود و احتمال رخداد برای دیگران) و کاهش فراوانی نشانه‌ها در زنان مبتلا به اختلال وسواس شستشو در مقایسه با گروه گواه شده ولی در کاهش فرونشانی فکر اثر بخشی معناداری نداشته است. در مجموع یافته های پژوهش حاضر نشان می‌دهد که گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد در کاهش فراوانی و شدت نشانه‌ها، درهم آمیختگی فکر ـ عمل و بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به وسواس شستشو موثر است.
کلید واژه‌ها: درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، اختلال وسواس فکری ـ عملی، درهم آمیختگی فکر ـ عمل، سرکوبی فکر، کیفیت زندگی
فهرست مطالب
عنوان صفحه
Contents
فصل اول: مقدمه پژوهش 1
مقدمه. 1
بیان مساله. 2
اهمیت و ضرورت پژوهش. 6
فرضیه‌های پژوهش. 8
تعریف عملیاتی متغیرهای پژوهش. 8
فصل دوم: گستره نظری و پیشینه پژوهش 10
تعریف اختلال وسواسی ـ جبری. 10
تعریف اختلال وسواسی-اجباری شستشو. 12
تاریخچه اختلال وسواسی-جبری. 13
ماهیت اختلال وسواسی-اجباری. 14
تظاهرات اختلال وسواسی- جبری. 15
شیوع اختلال 16
نقش جنسیت و سن. 16
ازدواج، خانواده، طبقه اجتماعی و تحصیلات. 17
سیر اختلال 17
درمان اختلال وسواسی-جبری. 17
تعریف درمان ACT. 18
مبنای فلسفی ACT. 18
زمینه گرایی عملکردی. 18
مبنای نظری ACT. 19
نظریه چهارچوب رابطه‌های ذهنی. 19
فرایند‌های زیر بنایی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد 21
پذیرش. 21
گسلش شناختی. 21
خود به عنوان زمینه: حسی متعالی از خود. 21
ارتیاط با زمان حال 21
ارزشها 22
عمل متعهد 22
آمیختگی شناختی. 24
ارزشیابی. 24
اجتناب تجربه‌ای. 24
دلیل آوری. 24
درهم آمیختگی فکر- عمل و اختلال وسواسی- جبری. 26
سرکوبی فکر و اختلال وسواس فکری-عملی. 28
کیفیت زندگی و اختلال وسواسی-جبری. 30
جمع بندی و نتیجه گیری. 34
فصل سوم: روش پژوهش 35
طرح پژوهش. 35
شرکت کنندگان (جامعه آماری، نمونه و روش نمونه گیری) 35
ابزار پژوهش. 37
مقیاس وسواس فکری- عملی ییل براون (YBOCS) 37
پرسشنامه وسواسی- اجباری مادزلی (MOCI) 37
مقیاس کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی. 37
مقیاس تجدید نظر شده باور آمیختگی فکر- عمل. 38
سیاهه فرونشانی افکار. 38
روند اجرای پژوهش. 39
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 39
خلاصه پروتکل درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر روی وسواس (توهیگ، 2004): 40
فصل چهارم: یافته‌های پژوهش 42
مقدمه. 42
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 42
بررسی جمعیت شناختی. 43
بررسی فرضیه‌ها 43
فرضیه‌های اصلی. 44
فرضیه اول: بین گروه درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش و گروه کنترل در میزان وسواس فکری و وسواس عملی و وسواس کلی تفاوت معناداری وجود دارد. 44
فرضیه دوم: بین گروه درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش و گروه کنترل در میزان وسواس کلی و وسواس شستشو تفاوت معناداری وجود دارد. 46
فرضیه سوم: بین گروه درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش و گروه کنترل در میزان سلامت جسمانی، سلامت روانی، سلامت محیط، سلامت روابط اجتماعی و کیفیت زندگی کلی تفاوت معناداری وجود دارد. 48
فرضیه چهارم: بین گروه درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش و گروه کنترل در میزان درهم آمیختگی فکرعمل اخلاقی، درهم آمیختگی فکرعمل احتمال رخداد برای خود و درهم آمیختگی فکرعمل احتمال رخداد برای دیگران تفاوت معناداری وجود دارد. 50
فرضیه پنجم: بین گروه درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش و گروه کنترل در میزان فرونشانی افکار تفاوت معناداری وجود دارد. 52
فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری. 54
مقدمه. 54
بحث و نتیجه گیری. 54
محدودیت‌های مطالعه. 63
پیشنهادات. 63
منــابع. 64
منابع فارسی. 64
English Refernces. 66
پیوست‌ها 71
مقدمه
اختلال وسواسی ـ اجباری (OCD[1]) یک نارسایی عصبی نسبتاً شایع است که افراد زیادی با علائم و نشانگان مختلف آن را تجربه می‌کنند و به همین علت برای دریافت کمک به روانپزشکان، کلینیک‌ها و مراکز مشاوره روانی مراجعه می‌کنند (کاپلان و سادوک[2]، 2003؛ روزنهان، سلیگمن و والکر[3]، 2001). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی اختلال وسواس- اجبار دهمین عارضه‌ای است که فرد را به سوی معلولیت (ناتوانی) سوق می‌دهد و همراه با تخریب عملکرد اجتماعی و کیفیت پایین زندگی است (اسلامی‌نسب، 1383). اختلال وسواس شستشو[4] شایع ترین تابلوی بالینی اختلال وسواسی- اجباری است (دی سیلوا و راچمن[5]، 1999؛ به نقل از اندوز، صاحبی و طباطبایی، 1381).
یکی از ویژگی‌های روانشناختی که تحت تاثیر اختلال وسواسی قرار می‌گیرد کیفیت زندگی می‌باشد. مفهوم کیفیت زندگی[6] طی قرن‌های متمادی همواره موضوعی چالش برانگیز و متأثر از نوع جهان بینی افراد بوده است (غفاری و رضایی، 1392). از سوی دیگر برخی شواهد نشان می‌دهند که هم آمیختگی فکر- عمل[7] (مثل راشین[8]، مرکل باخ[9]، موریس و اسپن[10]، 1999؛ به نقل از راسین، دیپس تراتن[11]، مرکل باخ و موریس، 2001) و هم فرونشانی فکر[12] (بررسی کنید پوردن[13]، 1999) در شناسایی بیماری وسواس فکری ـ عملی نقش دارند.
برای درمان این اختلال علاوه بر درمان‌های دارویی، درمان‌های روانشناختی متعددی نیز در طول سال‌های متوالی ابداع شده است. امروزه با نسل سوم این نوع درمان‌ها مواجه هستیم که آن را می‌توان تحت عنوان کلی مدل‌های مبتنی بر پذیرش نامید؛ مانند درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی، درمان فراشناختی و درمان پذیرش و تعهد (هایس[14]، 2004).
با توجه به مطالب بیان شده و با توجه به اینکه تا کنون اثر بخشی این درمان بر روی درهم آمیختگی فکر-عمل و فرونشانی فکر و بهبود کیفیت زندگی بررسی نشده هدف از این پژوهش، بررسی اثربخشی گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد بر روی در آمیختگی فکر – عمل، فرونشانی فکر و افزایش کیفیت زندگی افراد مبتلا به اختلال وسواس شستشو می‌باشد.
بیان مساله
اختلالات اضطرابی[15] که مهمترین مشخصه مشترک آنها اضطراب، تنش و نگرانی است (ترنر[16]، 1999)، در هر مقطع زمانی بیش از یک سوم جمعیت عمومی جهان را پریشان کرده است. این بدین معناست که یکی از عارضه‌های حاد روانی جوامع امروزی، اضطراب و استرس است (کرایج و دابسون[17]، 1995، به نقل از بابایی، اکبرزاده، پورشهریاری و نجل رحیم، 1389). در بین اختلالات اضطرابی، اختلال وسواس فکری- عملی بیماری جدی، ناتوان کننده ولی قابل درمان است. این بیماری از دو جزء وسواسی [18]و اجباری[19] تشکیل شده است. جزء وسواسی عبارت از افکار، احساس، انگاره‌ها یا حس‌ها و تصورات ذهنی است که ناخواسته و مکررا وارد ذهن بیمار میشوند و جزء اجباری الگوی رفتاری تکرار شونده ویژه ای است که معمولاً در پاسخ به فکر یا انگاره وسواسی و برای کاهش اضطراب ناشی از آن انجام می‌شود و حالتی اجباری دارد و مقاومت در برابر انجام آن باعث پیدایش اضطراب می‌گردد (کاپلان و سادوک، 2003). اختلال وسواسی اجباری انواع گوناگون دارد که وسواس شستشو شایع ترین شکل بالینی آن است. افراد مبتلا، دارای وسواس‌هایی در زمینه آلودگی، نجاست و میکروب هستند و ترس از ترشحات و مایعات داخلی بدن(عرق، ادرار، خون وبزاق)، از چیزهای کثیف و آلوده شدن توسط مواد چسبنده، از بیمار شدن توسط آلوده کننده‌ها، از بیمار کردن دیگران از طریق آلوده کننده‌ها دارند. اجبارهای شایع این دسته از بیماران عبارتند از: شستشوی افراطی دست‌ها، شانه کردن، دوش گرفتن، مسواک زدن و آرایش آفراطی یا آیین مند، تمیز کردن وسایل خانگی و سایر اشیاء، اجتناب و پیشگیری و دور کردن آلوده کننده‌هاست (منزیس [20]و دی سیلوا، 2003).
علاقه به پژوهش درباره وضعیت کیفیت زندگی در اختلالات اضطرابی به خصوص وسواس فکری- عملی به سرعت در حال افزایش است (باررا و نورتون[21]، 2009). کیفیت زندگی و ارزیابی‌هایی که فرد از زندگی خود دارد در سال‌های اخیر ارزش زیادی پیدا کرده است (سازمان جهانی بهداشت، 1998؛ به نقل از غفاری و رضایی، 1392).
در خصوص معنی کیفیت زندگی تعاریف و تعابیر مختلفی ارائه شده است. برخی آن را توانایی فرد برای اداره زندگی از دید خود می‌دانند (وار[22]، 1998؛ به نقل از بیات و بیات، 1389). دونالد[23] کیفیت زندگی را اصطلاحی توصیفی عنوان می‌کند که به سلامت و ارتقاء عاطفی، اجتماعی و جسمی ‌افراد و توانایی آنها برای انجام وظایف روزمره اشاره دارد (دونالد، 2001). در تعریفی که ویور[24] (2001) ارائه داده و مورد قبول بسیاری از صاحب نظران می‌باشد، کیفیت زندگی عبارت است از برداشت هر شخص از وضعیت سلامت خود و میزان رضایت از این وضع (کینگ[25]، 2003). همچنین کیفیت زندگی به عنوان احساس فرد از سلامت، رضایت یا عدم رضایت از زندگی، سرور و شادمانی یا ناخشنودی و نظایر آن تعریف شده است (دالکی[26]، 1972؛ به نقل از بیات و بیات، 1389). و بالاخره سازمان بهداشت جهانی کیفیت زندگی را درک افراد از موقعیت خود در حیطه‌های فرهنگی، ارزش‌های سیستمی که در آن زندگی می‌کنند و روابط شان با اهداف، آرزوها و دغدغه‌هایشان عنوان می‌کند (اورلی[27]، 1994؛ به نقل از بیات و بیات، 1389).
پژوهش‌ها (هالندر[28] و همکاران، 1996؛ کوران و تینمان[29]، 1996؛ به نقل از غفاری و رضایی، 1392) نشان می‌دهند که بیماری وسواس منجر به پایین آمدن کارکرد اجتماعی، خانوادگی و کیفیت زندگی افراد می‌گردد. افرادی که بیماری وسواسی دارند، علاوه بر مشکل وسواس، از کیفیت زندگی و عملکرد اجتماعی پایینی نیز برخوردار هستند (تینی [30]، دنیس[31]، ون مگن[32]، گلاس[33] و وستنبرگ[34]، 2003). نتایج تحقیق کارنو[35]، گولدینگ[36]، سورنسون[37] و باتنام[38] (1988) نشان داد که افراد دارای مشکل وسواسی دوست دارند خودشان را از نظر کیفیت زندگی در سطح پایینی ارزیابی کنند و همچنین این افراد از نظر اشتغال و وضعیت مالی نسبت به گروه‌های دیگر در سطح پایین قرار دارند. بیماران وسواسی کیفیت زندگی خودشان را بعد از درمان بیماریشان به طور معنی دار نسبت به قبل از درمان بهتر ارزیابی کردند (مورتیز[39]و همکاران، 2005؛ لوچنر [40]و همکاران، 2003؛ باب[41] و همکاران، 2001).
یکی از متغییرهای شناختی که در سال‌های اخیر به طور وسیعی ارتباط آن با اختلال وسواس فکری-عملی و دیگر اختلال‌های اضطرابی بررسی شده، “آمیختگی فکر- عمل” است. مفهوم آمیختگی فکر-عمل به افکار و عقایدی اشاره دارد که در آن افکار و اعمال به طور غیر قابل تفکیکی به یکدیگر پیوسته و متصلند (برل و استارسویک[42]، 2005) و افکار و اعمال معادل و همتراز یکدیگر تلقی می‌شوند (پیرس[43]، 2007).
مطالعات مختلف، بین نمرات کلی مقیاس “آمیختگی فکر- عمل”، “سیاهه وسواس فکری-عملی” و “مقیاس وسواس فکری- عملی پادوآ” ، همبستگی از کم تا متوسط (بین 20% تا 38%)، را گزارش کرده اند (گیلیام[44] و همکاران، 2004؛ راسین و همکاران، 2001 الف و ب؛ راسین و کاستر[45]، 2003؛ اسماری و‌هالم استینسون[46]، 2001؛ یورولماز[47] و همکاران، 2004؛ اینشتین[48] و منزیس، 2004؛ پورفرج و همکاران، 2008، به نقل از قمری گیوی، محمدی پورریک و میکائیلی، 1391).
آمیختگی فکر- عمل ممکن است منجر به تبدیل شدن افکار مزاحم نرمال به افکار مزاحم پاتولوژیک از طریق فرونشانی فکر شود. اهمیت متورم ناشی از وقوع افکار خاص که با ارزیابی‌های آمیختگی فکر-عمل رخ می‌دهد، ممکن است به این نتیجه منجر شود که شخص برای فرونشانی چنین افکاری یا جلوگیری از وقوع مجدد آنها تلاش کند (وگنر[49]، اشنایدر[50]، کارتر و وایت[51]، 1987؛ به نقل از برل و استارسویک، 2005).
فرونشانی فکر به روند آگاهانه تلاش برای جلوگیری از ورود افکار خاص به جریان آگاهی اشاره دارد (وگنر، 1989؛ به نقل از اسپین هون و داس[52]، 1999). مدل‌های شناختی-رفتاری اختلال وسواس فکری- عملی حاکی است که فرونشانی فکر به عنوان یک فاکتور مهم در تداوم فکر می‌باشد با این را بیشتر برجسته خواهد کرد و ممکن است فراوانی افکار را از طریق یک اثر بازگشتی افزایش دهد. بنابراین فرونشانی فکر به عنوان یک ویژگی مهم در پدیدارشناسی و علت شناسی وسواس‌ها مورد تاکید قرار می‌گیرد (مثل، راچمن، 1997، 1998؛ سالکوسکیس[53]، 1985، 1989، 1996، 1998؛ به نقل از پوردن، روآ و آنتونی[54]، 2007).
پژوهش‌ها (پوردن، 2004؛ تولین[55]، آبرامویتز[56]، ‌هاملین[57]، فوآ و سینودی[58]، 2002؛ به نقل از مگی و تیچمن[59]، 2007) نشان می‌دهند فرونشانی فکر اثرات ناسازگارانه‌ای روی اختلال وسواس فکری- عملی دارد. همچنین نتایج تحقیق موریس، مرکل باخ و هورسلنبرگ[60] (1996) و سالکووسکیس (1992) نشان دادند که افراد مبتلا به اختلال وسواس بیشتر از افراد فاقد اختلال به فرونشانی افکارشان تمایل دارند (به نقل از مکلارن و کرو[61]، 2003).
در درمان اختلال وسواسی- جبری هم از درمان دارویی و هم از درمان‌های روانشناختی بهره گرفته می‌شود. اثر بخشی بهترین درمان روانشناختی فعلی برای وسواس، یعنی مواجهه و جلوگیری از پاسخ، بین 60 تا 85 درصد می‌باشد. اما این درمان بدون محدودیت نیست. علاوه بر اینکه بین 15 تا 40 درصد افراد به مواجهه و جلوگیری از پاسخ جواب نمی‌دهند، تقریبا 25% افراد مواجهه را رد می‌کنند و 3 تا 12 درصد دیگر نیز در طول درمان، درمان را رها می‌کنند. مراجعانی نیز که انگیزه ضعیفی داشته یا اطلاعات درمانی خوبی ندارند، سودهایی که از درمان حاصل می‌کنند، کاهش می‌یابد و این مساله رضایت از درمان را کاهش می‌دهد. در حقیقت، مواجهه برای وسواس، درمانی مشکل و دشوار است؛ از مورد خواسته می‌شود با بزرگترین ترسش روبه رو شود و اقدام به هیچ رفتار اجتنابی نکند و اجازه دهد اضطراب خودش پایین بیاید. مطمئنا این علت میزان بالای ریزش موردان و رد کردن درمان از سوی آنهاست. علاوه بر این، درمان انواع خاصی از اعمال وسواسی با مواجهه و جلوگیری از پاسخ دشوار دیده شده است؛ اعمالی مثل اعمال وسواسی نا آشکار و احتکار (آبراموتز، 1997، به نقل از ایزدی، عابدی، عسگری و نشاط دوست، 1391). در پاسخ به این محدودیت‌ها مداخلات درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی و زمینه محور پا به عرصه گذاشتند. این درمان‌ها که موج سوم رفتار درمانی هستند، عبارتند از: رفتار درمانی دیالکتیک، زوج درمانی رفتاری یکپارچه، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد[62] (هایس، ماسودا[63]، بی ست[64]، لوما[65] و گوررو[66]، 2004). این درمان‌ها روی پذیرش باورها در مقابل چالش کردن با آنها، ذهن آگاهی، گسلش شناختی [67]یا توصیف افکار و احساسات بدون معنا دادن به آنها، زندگی مبتنی بر ارزش‌ها و معنویت شخصی تمرکز دارند. همچنین، تمرکز اصلی این درمان‌ها بیشتر روی تحمل نشانه تا کاهش آن و نیز شیوه‌های انعطاف‌پذیرتر و سازگارانه تر پاسخ دهی به محرک نامطلوب درونی است (هایس، 2004). از میان این درمان‌ها، درمانی که در چند سال اخیر، توجه بالینی بیشتری دریافت کرده است درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بوده که به اختصار ACT خوانده می‌شود. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد یک شکل از درمان‌شناختی رفتاری بر پایه زمینه‌گرایی