□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، چند بار برای شما پیش آمده است که وقتی با دوست جنس مخالف تان قرار داشته اید، آگاهانه به شما آسیب جسمی بزند(مشت بزند، شما را به چیزی بکوبد یا با وسیله ای مانند چاقو به شما آسیب بزند)؟

□دوستی از جنس مخالف نداشتم یا با او بیرون نرفتم □هیچ □۱ بار □ ۲ تا ۳ بار □۴ تا ۵ بار □۶ بار و بیشتر
در طول ۲ ماه گذشته، چند بار برای شما پیش آمده است که وقتی با دوست جنس مخالف تان قرار داشته اید، به زور وادار به انجام رفتارهای جنسی مانند بوسیدن، لمس کردن، یا داشتن رابطه جنسی شوید که نمی خواستید؟
□دوستی از جنس مخالف نداشتم یا با او بیرون نرفتم □هیچ □۱ بار □ ۲ تا ۳ بار □۴ تا ۵ بار □۶ بار و بیشتر
در طول ۲ ماه گذشته آیا شده که در مدرسه دو یا چند دانش آموز با کمک هم شما را اذیت کنند، تهدید کنند یا بزنند؟
□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، آیا بصورت الکترونیکی آزار دیده اید یا تهدید شده اید(برای نمونه با ایمیل، در چت روم، از راه پیامک یا وب سایت و مانند آنها)؟□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، آیا شده است که برای دو هفته یا بیشترآنقدر غمگین و ناامید باشید که حتی برخی از کارهای معمول زندگی تان را رها کنید و انجام ندهید؟□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، آیا شده است که بصورت جدی به فکر خودکشی بیفتید؟□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، آیا هرگز برای خودکشی برنامه ریزی کرده بودید؟□بله □خیر
در طول ۲ ماه گذشته، چند بار دست به خودکشی زده اید(برای آن اقدام کردید)؟
□هیچ □یک بار □۲ بار و بیشتر
در صورتی که در ۲ ماه گذشته اقدام به خودکشی داشته اید، آیا به دلیل آسیب، مسموم شدن یا مانند اینها نیاز به درمان بوسیله یک پزشک پیدا کرده اید؟□بله □خیر
هنگامی که اولین سیگار را بطور کامل کشیدید، چند سال تان بود؟
□من هرگز در عمرم لب به سیگار نزدم. □من هرگز در عمرم یک سیگار کامل نکشیدم □وقتی ۸ سال یا کمتر بودم. □۹ تا ۱۰ سالگی □۱۱ تا ۱۲ سالگی □۱۳ تا ۱۴ سالگی □۱۵ تا ۱۶ سالگی □۱۷ سالگی و بیشتر
در طول ۲ ماه گذشته، چند روز سیگار کشیده اید؟
□هیچ □۱ تا ۲ روز □۳ تا ۵ روز □۶ تا ۹ روز □۱۰ تا ۲۰ روز □۲۱ تا ۳۰ روز
در طول ۲ ماه گذشته، در روزهایی که سیگار کشیده اید، بطور متوسط روزی چند نخ سیگار کشیده اید؟
□من هرگز سیگار نمی کشم. □در ۳۰ روز گذشته سیگار نکشیده ام. □کمتر از ۱ نخ □۱ نخ
□۲ تا ۵ نخ □۶ تا ۱۰ نخ □۱۱ تا ۱۵ نخ □ ۱۶ تا ۲۰ نخ □بیش از ۲۰ نخ در روز
در صورتی که سیگار می کشید، در طول ۲ ماه گذشته، چند بار در مدرسه سیگار کشیده اید؟
□هیچ □۱ تا ۲ بار □ ۳ تا ۵ بار □۶ تا ۹ بار □۱۰ تا ۱۵ بار □۱۶ تا ۳۰ بار □هر روز
آیا تاکنون شده است که برای ۳۰ روز(یک ماه) هر روز دست کم یک نخ سیگار بکشید؟
□بله □خیر