1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق 4
1-4 اهداف تحقیق 5
1- 5فرضیه های تحقیق 6
1-6 تعریف اصطلاحات و واژه ها. 7
فصل دوم: ادبیات پژوهش 9
2-1 اختلال روانی 9
2-2 طبقه بندی اختلال‌های روانی 10
2-3 اختلال روانی مزمن 11
2-3 اختلال اسکیزوفرنیا. 11
2-3-1 اپیدمیولوژی 12
2-3-2 عوامل اقتصادی – اجتماعی و فرهنگی 12
2-3-3 علائم 13
2-3-4 طبقه بندی اشنایدری 14
2-3-4-1 علائم مثبت و منفی 14
2-3-4-2 علل 15
2-3-4-3 ژنتیک 15
2-3-4-4 محیط زیست. 15
2-3-4-5 سوء مصرف مواد مخدر. 16
2-3-4-6 عوامل رشد و پیشرفت. 16
2-3-4-7 مکانیسم‌ها 16
2-3-5 عصب شناسی 17
2-3-6 تشخیص. 18
2-3-7 معیارها 19
2-3-7-1 تغییرات طیف اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات روان پریشی در DSM-V. 20
2-3-7-2 زیر گروه‌ها 20
2-3-8 تفاوت. 21
2-3-9 پیشگیری 22
2-3-10 مدیریت‎ 23
2-3-11 دارو. 23
2-3-12 روانی اجتماعی 23
2-3-13 پیش آگهی 24
2-4 اختلال دو قطبی 25
2-4-1 شیوع اختلالات دو قطبی 26
2-4-2 انواع اختلال دو قطبی 26
2-4-3 تغییرات اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط  در DSM -V. 27
2-4-4 علل اختلالات دوقطبی 27
2-4-4 علایم اختلالات دو قطبی 27
2-5 جنون 29
2-5-1 حالت شیدایی 30
2-5-2 حالت افسردگی 30
2-5-3 درمان 30
2-5-4 تجویز دارو برای تثبیت حالت روحی 30
2-5-5 روش‌های درمانی روانشناسی 30
2-6 نقش استرس دراختلالات روانی 31
2-6-1 تفاوت‌های فردی در مقابله با استرس 33
2-7 بار خانواده و مفاهیم آن 37
2-7-1 تعریف بار. 37
2-7-2 اصطلاح شناسی 38
2-7-3 مداخلات مربوط به کاهش بار مراقبت. 39
2-7-4 اثرات بار خانواده بر روی خانواده و بیمار. 39
2-7-5 پیش بینی کننده‌های بار خانواده. 40
2-7-6 منابع بار. 40
2-7-7 هیجان ابراز شده. 41
2-7-8 خانواده و اختلالات روانی 44
2-7-9 فشار در مراقب بیمار اسکیزوفرن 46
2-7-10 فشار در مراقب بیمار دو قطبی 48
2-8 مقابله. 50
2-8-1 انواع مقابله و کارکردهای آن 51
2-8-2 انواع مقابله‌های کارآمد 52
2-8-2-1 مقابله متمرکز بر مسئله. 52
2-8-2-2 مقابله متمرکز بر هیجان 53
2-8-2-3 مقابله‌های ناکارآمد و غیرمفید 54
2-8-3 تدابیر و منابع مقابله ای 55
2-9 چهارچوب نظری 57
2-9-1 خانواده درمانی گسترده. 58
2-9-2 بررسی مربوط به اسکیزو فرنی و خانواده. 58
2-9-3 نظریه آسیب شناسی روانی 61
2-9-4 نظریه‌های عمومی سیستم‌ها 62
2-9-5 پدیده آیی اسکیزوفرنی 62
2-10 نظریه مقابله‌های شناختی 65
2-11 نظریه‌های خانواده. 66
2-12 نظریه یادگیری شناختی و اجتماعی 66
2-13 نظریه مقابله. 67
2-14 پیشینه تحقیق 70
2-15 مدل مفهومی تحقیق 76
فصل سوم: روش تحقیق 77
3-1 مقدمه. 77
3-2 روش پژوهش 77
3-3 جامعه آماری 77
3-4 نمونه. 77
3-5 روش نمونه گیری 78
3-6 حجم نمونه. 78
3-7 ابزارهای اندازه گیری 78
3-7-1 پرسشنامه مربوط به مشخصات فردی مراقب اصلی بیمار. 78
3-7-2 مقیاس فشار مراقب یا خانواده (FBIS). 79
3-7-2-1 نمره گذاری 79
3-7-3 چک لیست مهارتهای مقابله ای (COPE). 79
3-7-4 ابعاد مختلف چک لیست مهارتهای مقابله ای 80
3-7-4-1 مقابله متمرکز بر مسأله. 80
3-7-4-2 مقابله متمرکز بر هیجان 80
3-7-4-3 مقابله کمتر مفید و مقابله غیر موثر. 81
3-7-5 شیوه نمره گذاری 81
3-8 اعتبار و پایایی آزمونها. 82
3-9 روش گردآوری داده ها. 82
3-9-1 پرسشنامه دموگرافیک 82
3-9-2 پرسشنامه راهکارهای مقابله ای 83
3-9-3 پرسشنامه فشار بار مراقبتی بیمار. 84
3-10 روش تجزیه و تحلیل داده ها. 84
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده‌ها 85
4-1 مقدمه. 85
4-2 یافته‌های توصیفی پرسشنامه. 85
4-2-1  آمار توصیفی بر حسب کل نمونه. 85
4-2-2 آمار توصیفی به تفکیک بیماری 93
4-2-3 آمار استنباطی 111
فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری 120
5-1 مقدمه. 120
5-2 بررسی فرضیه های پژوهش 120
5-3 محدودیت های پژوهش 127
5-4 پیشنهادات برای تحقیقات آتی 127
5-5 پیشنهادات کاربردی 128
منابع و مآخذ 130
پیوست الف: پرسشنامه راهکارهای مقابله ای 135
پیوست ب: پرسشنامه دموگرافیک مراقب. 140
پیوست ج: مقیاس سنجش بار خانوادهFBIS. 142

چکیده
 

هدف پژوهش: پژوهش حاضر با هدف تحلیل محتوای چکیده پایان نامه بالینی با موضوع بررسی اثربخشی راهبردهای مقابله ای بر فشار روانی در مراقبین بیماران اسکیزوفرنی و مراقبین اختلال دو قطبی انجام گرفته است.
روش پژوهش: در یک پژوهش مقطعی ۵۰ مراقب بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا و ۵۰ مراقب بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی که در مدت سه ماه به درمانگاه روانپزشکی و یا بیمارستان رازی مراجعه کرده بودند، به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب و به کمک پرسش نامه ویژگی‌های جمعیت شناختی و مقیاس فشار مراقب و راهکارهای مقابله ای ارزیابی شدند. داده‌ها با نرم افزار spss به کمک آزمون آماری t و ضریب همبستگی پیرسون تحلیل شدند.
 یافته ها: مقایسه میانگین راهکارهای مقابله ای نشان داد که دو گروه بیمار در کمیت و نوع راهکارهای مقابله ای تفاوت معنی داری ندارند، بین فشار و راهکار مقابله ای مساله مدار رابطه معناداری وجود داشت ولی در دو مقابله هیجان مدار و کمتر مفید و غیر موثر رابطه معناداری با میزان فشار وجود نداشت .میزان فشار در مراقبان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای مزمن، کمی بیشتر از فشار در مراقبان بیماران مزمن دوقطبی بود اما تفاوت چشمگیر نبود و تفاوت معناداری نداشتند . از سوی دیگر منبع مهم فشار در هر دو گروه مراقبان، عینی و در همه سطوح معنی دار بود ( 05/0 > P ).
نتیجه گیری: با توجه به میزان بالای فشار در مراقبان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای مزمن، در مقایسه با مراقبان بیماران دو قطبی مزمن، ضرورت پرداختن به روش‌های مقابله ای خاص مراقبان، حمایت، شناسایی و تامین نیازهای این مراقبان از اولویت بیشتری برخوردار است.
واژه‌های کلیدی:  بیماراسکیزوفرن، بیماردوقطبی، مراقب، راهکارهای مقابله ای، فشار بار مراقب.

فصل اول: کلیات
 

1-1 مقدمه
 

حضور بیمار روانی مزمن مثل بیماراسکیزوفرنیک و یا دو قطبی در خانواده منبع فشار یا بار است. مراقبت های روانشناسی مبتنی بر جامعه حرکتی است که از سال 1960 شروع شده است و مراقبین از جمله اعضای خانواده های بیماران نقش فعالی در این زمینه دارند (هویینگ و همیلتون[1]، 1996).
خانواده بهترین منبع برای مراقبت از بیمار روانی مزمن معرفی شده و از این رو توجه به مفهوم فشار روانی (Burden) از اولویت بالایی برخوردار است. افزایش مسئولیت پذیری خانواده‌ها منجر به افزایش آگاهی در مورد مشکلات مراقبین چنین بیمارانی و طرق سازش و برخورد با این مشکلات می‌شود (هاتفیلد و لفی[2]، 1989).
تأثیر فشار روانی مراقبان مانند هر استرس دیگری به ارزیابی شناختی آنها از مسأله و نیز منابعی که برای مقابله با آن در دسترس دارند بستگی دارد (اتکینسون[3] و همکاران، 1368). آسیب پذیری هر فرد در برابر فشار روانی متأثر از مهارتهای مقابله ای وی و حمایت های اجتماعی موجود می‌باشد. (ساراسون و ساراسون،[4] 1371). بین فشار روانی وارده و احساس فشار روانی و پیامهای منفی آن رابطه مستقیمی وجود ندارد بگونه ای که فولکمن و لازاروس[5](1989) معتقدند که راهبردهای مقابله ای افراد در میزان احساس فشار روانی  پیامدهای منفی آن نقش واسطه ای دارند. به کارگیری سبک های مقابله ای مسأله مدار می‌تواند میزان فشار را کاهش داده و سبک های مقابله ای هیجان مدار و غیر موثر میزان فشار را افزایش می‌دهند و یا حداقل نقش موثری در سازگاری ندارند بنا بر این با توجه به موارد فوق فشار ناشی از مراقبت از بیمار روانی مزمن (اسکیزوفرنیا و دو قطبی) بسته به راهبرئهای مقابله‌ای به کار گرفته شده می‌توانند متفاوت باشند.

1-2 بیان مسأله
 

بیماری اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی بیماری های مزمن و ناتوان کننده ای هستند که می‌توانند منجر به افت پیش رونده در ارتباطات اجتماعی (انزوای اجتماعی) و شغل شوند و اکثر حوزه های زندگی فرد را کاملاً متأثر نمایند. شیوع مادام العمر بیماری اسکیزوفرنیا حدود 1 درصد است و در کلیه جوامع و مناطق جغرافیایی دیده می‌شود (کاپلان و سادوک،[6] 2003). شیوع مادام العمر اختلال دو قطبی نوع I هم در حد 1 درصد است که مشابه اسکیزوفرنیا است (کاپلان و سادوک، 2003).
مراقبین چنین بیمارانی اغلب فشارهای زیادی را در سازش با علایم بیمار خود تجربه می‌کنند. افزایش فشار مراقبین عواقب متعددی از جمله انزوای خانواده، قطع امید از حمایت های اجتماعی و مراقبت ناکافی از بیمار و در نهایت رها کردن بیمار و تشدید پدیده بیماران روانی بی خانمان را در پی خواهد داشت (بیگل[7]و همکاران، 1994). فشار بالا در مراقبان همراه با سطح بالایی از هیجانهای ابراز شده (HEE) احتمال عود و بستری مجدد را اقزایش می‌دهد (بولزلاف[8] و همکاران، 1998). افزایش فشار بر مراقبان باعث کاهش سطح سلامت روانی و افزایش احمال بروز اختلالات روانی در آنها می‌شود به گونه ای که در برخی مطالعات اختلالات روانی در 41 درصد مراقبان گزارش شده است. (صالح[9]، 1994  به نقل از ملکوتی و همکاران، 1376).
افسردگی، اضطراب، اختلالات انطباقی و نورآستونی از موارد شایع این اختلالات است. بالا بودن فشار در مراقبان به نوبه خود باعث شدت یافتن بیماری در دوره حاد و نیز علایم باقی مانده در مرحله کنترل بیماری می‌گردد (پرلیک[10] و همکاران، 2001). در بررسی ای که توسط وب و همکاران در سال 1997 صورت گرفت نشان داده شده است که چندین فاکتور روی مراقب بیمار روانی در رابطه با مراقبت از وی موثر است که شامل برآورد شناختی مراقب، راهبردهای مقابله ای و حمایت اجتماعی می‌باشد. همین طور بررسی رابطه بین این فاکتورها و فشار ذهنی و تندرستی مراقبین نشان داده است که سطوح بالای فشار ذهنی[11] (سابجکتیو) با موارد زیر ارتباط دارد: 1- فرکانس بیشتر رفتارهای علامتی مثبت و منفی 2- تمایل به بکارگیری راهبردهای مقابله ای مبتنی بر حل مسأله در مواجهه با  رفتارهای علامتی منفی 3- تمایل به بکار نگرفتن راهبردهای مقابله ای مبتنی بر حل مسأله در برخورد با رفتارهای علامتی مثبت.
فالون و همکاران (1986) دریافتند که مراقبینی که از رویکردهای مسأله مدار استفاده می‌کنند فشار کمتر و سازگاری بیشتری از خود نشان می‌دهند. در کشور ما برای مراقبت از بیماران روانی شدید و مزمن خانواده نقش محوری ای را ایفا می‌کند و با توجه به تدوین برنامه ساماندهی بیماران روانی در برنامه توسعه، ارزیابی عوامل فشارزا در مراقبین ایرانی و نقش سبک های مقابله ای آنها می‌تواند در برنامه ریزی ملی بهداشت روانی مفید واقع گردد. از طرف دیگر با توجه به کمبود پژوهش‌ها در این خصوص پژوهش حاضر می‌تواند اهمین بسزایی در این زمینه داشته باشد اما هنوز سوالات زیادی مطرح است که پاسخی به انها داده نشده است از جمله این که آیا فشار در همه به یک اندازه است؟ (در شرایط برابر) و آیا نژاد، فرهنگ، سن و جنس در فشار می‌تواند تأثیر قابل ملاحظه و قابل اندازه گیری ای داشته باشد و آیا در مراقبین ایرانی هم همان فاکتورهای ذکر شده موثر است؟

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق
 

مشهورترین تعریف سلامت در نظامنامه سازمان بهداشت جهانی[12] به شرح زیر صورت گرفته است. سلامت حالت کامل آسایش و کامیابی زیستی، روانی و اجتماعی است و صرف فقدان بیماری و معلولیت (ناتوانی) سلامت نیست ابعاد مثبت و منفی این تعریف بوسیله داونی [13]و همکاران (1996) مورد ملاحظه قرار گرفته است.
در قسمت اول این تعریف آنها اعتقاد دارند که سلامت به مثابه یک مفهوم مثبت نگریسته می‌شود (کیفیت مثبت: آسایش و بهزیستی) در قسمت دوم تعریف سلامت در بعد منفی به مثابه فقدان بیماری و معلولیت نگریسته می‌شود با در نظر گرفتن هر دو بعد، تعریف این مطلب را می‌رساند که سلامت حقیقی هم شامل پیشگیری از نابهنجاری و بیماری (مثل ناخوشی، زخم، بیماری) و نیز ارتقای سلامت مثبت است که این امر (ارتقای سلامت مثبت) خیلی مورد غفلت قرار گرفته است.
خانواده جایگاه مهمی در رشد شخصیت افراد دارد. اغلب افراد دچار مشکلات مختلف شخصیتی و روانی که فاقد بهداشت و سلامت روانی هستند از خانواده‌های ناسالم برخاسته‌اند. از اینرو در تامین بهداشت روانی افراد خانواده جایگاهی مهمی دارد و ضروری است راهکارهای مناسب در تامین بهداشت روانی خانواده شناسایی و به مرحله اجرا گذارده شود. در این راستا ضروریست عواملی که مخل بهداشت روانی خانواده‌ها هستند شناسایی و روش های مقابله با آنها توصیه گردد. روشن است عدم تامین بهداشت روانی خانواده، تلاشهای فردی برای رسیدن به اهداف و پیشرفتهای فردی و اجتماعی را با مانع روبرو خواهد ساخت.
مراقبین و خانواده ها، نقش مراقب اولیه بیماران روانی مزمن بر عهده دارند و شناسایی فاکتورهای فشارزا و درک نیازهای آنها از اولویت بالایی برخوردار است و تجربیات استرس زای فراوانی که در امر مراقبت این بیماران تجربه می‌کنند آنها را مستعد ابتلای به اختلالات روانی می‌کند. از طرف دیگر مدل استرس – مقابله – بیماری بر نقش راهبرد مقابله ای بین استرس و بیماری تأکید می‌کند (گری[14]، 2002). بنا بر این شناسایی راهبردهای مقابله ای که با احساس فشار کمتر و پیامدهای منفی آن همراه اند ضروری به نظر می‌رسد و با آموزش این راهبردها می‌توان باعث ارتقای سلامت روان مراقبین گردید. با بررسی متن معلوم گردیده که میزان فشار با بکار گیری سبک های مقابله ای مسأله دار کاهش یافته و راهبردهای مقابله ای هیجان مدار غیرموثر اند و یا میزان فشار را افزایش می‌دهند. این پژوهش جهت بررسی مقایسه ای میزان فشار در مراقبین بیماران مزمن اسکیزوفرنیک در مقایسه با بیماران مزمن دوقطبی و راهبردهای مقابله ای آنها طراحی گردیده است.

1-4 اهداف تحقیق
 

اهداف کلی: