1-2- بیان مساله . 11
1-3- اهمیت نظری و عملی پژوهش 18
1-4- اهداف پژوهش 20
1-5- فرضیه ­ها ی پژوهش . 21
1-6- متغیرهای پژوهش. 22
1-7- تعریف نظری و عملی متغیرها 22
1-7-1افسردگی . 22
1-7-2 زوج درمانی رفتاری 23
1-7-3رضایت زناشویی . 23
1-7-4 تعارضات زناشویی . 24
1-7-5 سازگاری 24
1-7-6 رفتارهای مثبت همسر. 24
1-7-7 خشونت و تعهد . 25
1-7-8 اضطراب . 25
1-7-9 نگرانی . 25
فصل دوم: پیشینه تحقیق
2-1- مقدمه . 27
2-2- ویژگی های تشخیصی اختلال افسردگی 27
2-3- خانواده­درمانی . . 32
2-3- 1- ویژگی­های متمایزکننده­خانواده­درمانی­ازرویکردهای­سنتی­درروان­درمانی­فردی 33
2-3- 2– پیش­فرض­های خانواده­درمانی 34
2-3- 3– مراحل چرخه زندگی خانوادگی 41
2-3- 4– ویژگی های خانواده سالم و مختل . 42
2-3- 5- حمایت ها تجربی از زوج و خانواده درمانی 44
2-3- 6– چه مدل­درمانی برای چه مشکل خاصی موثر است 46
2-3- 7– مدل های خانواده درمانی سیستمی 46
2-3- 8– رویکرد­های درمانی موثر در زوج­درمانی 48
2-3- 9– گسترده روش های درمانی برای خانواده ها در رویکرد رفتاری 49
2-4– زوج درمانی رفتاری سنتی [1] TBCT 58
2-5- زوج درمانی رفتاری یکپارچه نگر (IBCT) . 72
2-5- 1– ساختار درمان . 83
2-5- 2– اثربخشی IBCT . 86
2-6- پیشینه 89
فصل سوم: فرایند روش شناختی
3-1- مقدمه . 98
3-2- طرح کلی پژوهش 98
3-3- جامعه و نمونه. 98
3-4- محل انجام پژوهش و مشکلات احتمالی اجرای پژوهش و روش حل مشکلات 99
3-5- روش اجرای پژوهش . . 102
3-5-1 پژوهش اصلی . 102
3-6- ابزار اندازه ­گیری متغیرهای مورد نظر( با اشاره به پایایی و اعتبار آنها 103
3-6-1- اجرای پرسشنامه ها و زمان بندی آنها . 103
3-6-2- مصاحبه بالینی ساختار یافته برای تشخیص اختلالات محور SCID-I)I ) . 105
3-6-3- مقیاس تعارضات زناشویی . 105
3-6-4- مقیاس سازگاری زن و شوهر 106
3-6-5- پرسشنامه دموگرافیک برای زوج ها 106
3-6-6- پرسشنامه زوج 107
3-6-7- پرسشنامه افسردگی بک- ویرایش دوم (BDI-II) 107
3-6-8- شاخص رضایت زناشویی (CSI-16 ) 108
3-6-9- شاخص فراوانی و شایستگی رفتار همسر (FAPB ) . 108
3-6-10- شاخص وضعیت زناشویی (MSI) . 109
3-6-11- پرسشنامه هفتگی 109
3-6-12- تست اضطراب بک 110
3-6-13- پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا . 110
3-7- فرایند درمان . 111
3-8- روش تجزیه و تحلیل آماری داده­ ها با توجه به فرضیه ­ها یا سوال­های پژوهش مطرح شده 122
3-8-1- تجزیه و تحلیل داده­ ها از طریق تحلیل نموداری و ترسیمی 122
3-8-2- سنجش عملیاتی 123
3-8-3- بهبود تشخیصی 124
3-8- 4- بهبود بالینی معنادار 124
3-9- ملاحظلات اخلاقی 125
فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها
4-1- مقدمه . 128
4-2- ویژگی های جمعیت شناختی بیماران. 128
4-3- یافته های مرتبط با فرضیه های پژوهش 131
4-3-1- یافته های مربوط به فرضیه اول پژوهش. 131
4-3-2- یافته های مربوط به فرضیه دوم پژوهش . 133
4-3-3- یافته های مربوط به فرضیه سوم پژوهش . . 135
4-3-4- یافته های مربوط به فرضیه چهارم پژوهش 137
4-3-5- یافته های مربوط به فرضیه پنجم پژوهش 139
4-3-6- یافته های مربوط به فرضیه ششم پژوهش 141
4-3-7- یافته های مربوط به فرضیه هفتم پژوهش 143
4-3-8- یافته های مربوط به فرضیه هشتم پژوهش. 146
4-4- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیّر تعارضات زناشویی. 148
4-5- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیّر رضایت زناشویی. 148
4-6- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیّر رفتارهای مثبت همسر . 150
4-7- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیر خشونت و تعهد 151
4-8- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیرسازگاری 152
4-9- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیر افسردگی. 153
4-10- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیر اضطراب. 154
4-11- نتایج مربوط به معناداری بالینی متغیر نگرانی 156
4-12- اندازه تغییر (چقدر کاهش در آماج‏های اصلی درمان رخ داده است 157
4-12-1- اندازه تغییر تعارضات زناشویی 157
4-12-2- اندازه تغییر رضایت زناشویی 157
4-12-3- اندازه تغییر رفتارهای مثبت همسر. 157
4-12-4- اندازه تغییر خشونت و تعهد. 157
4-12-5- اندازه تغییر سازگاری 158
4-12-6- اندازه تغییر افسردگی 158
4-12-7- اندازه تغییراصطراب. 158
4-12-8- اندازه تغییرنگرانی. 158
4-13- کلیت تغییر (چند درصد از افراد تغییر کرده‏اند و چند درصد تغییر نکرده‏اند؟) . 158
4-14- میزان پذیرش (افراد تا چه اندازه در فرآیند درمان مشارکت داشته و آن را به پایان رسانده‏اند؟) 158
4-15- ایمنی (آیا در اثر درمان، سلامت روانی و جسمی بیماران کاهش یافته است؟) 159
5-16- ثبات دستاوردهای درمان (دستاوردهای درمان چقدر دوام داشته‏اند؟) 159
فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری
5-1- مقدمه 163
5-2- بررسی فرضیه ها. 163
5-3- نتایج. 173
5-4- نتیجه گیری. 176
5-5- محدودیت 177
5-4- پیشنهادات 177
فهرست منابع فارسی 179
فهرست منابع انگلیسی 180
چکیده فارسی 193
چکیده انگلیسی 194
مقدمه
شیوع آشفتگی زناشویی هم در مطالعات شیوع شناسی اجتماعی و هم در پژوهش های بالینی نشان داده شده است. در امریکا اغلب مطالعات میزان طلاق را در حدود 50 درصد نشان میدهند که نصف آن در هفت سال اول ازدواج رخ میدهد(کرایدرو فیلدز[1]، 2002). جدا از بحث طلاق، پژوهشها نشان میدهند که در بسیاری از ازدواج ها، زوجین دوره هایی از آشفتگی قابل ملاحظه را تجربه نموده و حداقل یکی از آن ها را در مرحله ای از زندگی در خطر پدید آمدن اختلالات روانی(برای مثال اضطراب و افسردگی) قرار می دهد(لوینگر و هانسون[2]1990). در یک مطالعه زمینه یابی، مسائل ارتباطی شامل طلاق، متارکه و سایر مشکلات زناشویی به عنوان مهم ترین علت آشفتگی های هیجانی حاد شناخته شده اند(سویندس وهمکارن[3]، 2000). رابطه بین آشفتگی های ارتباطی و آسیب به سلامت جسمانی و روانی افراد به اهمیت ایجاد و توسعه ی استراتژی های تجربی برای درمان آشفتگی های زناشویی تاکید دارد(گلدنبرگ و گلدنبرگ
[4] 1996). در واقع شواهد فراوانی گویای آنند که زوج ها در جامعه ی امروزی برای برقراری و حفظ روابط صمیمی و دوستانه با مشکلات شدید و فراگیری درگیرند. در حقیقت معضل پریشانی زناشویی، بیشتر از هر طبقه ی تشخیص روانپزشکی دیگر، دلیل مراجعه ی درمانجویان به مراکز بهداشت روانی است. با توجه به اینکه گزینش همسر بی گمان از مهم ترین تصمیم هایی است که انسان در زندگی خود میگیرد واگرچه بیشتر افراد در روز ازدواج قصد زندگی زناشویی دایم دارند، ولی واقعیت امر چیز دیگری است چرا که تقریبا برای 50% همسران، ازدواج امری کهنه و قدیمی خواهد شد(فیلیپ[5] و مارسی برنشتاین[6]، 1384).
از طرفی اختلال افسردگی اسا سی[7] به عنوان یک مسئله چالشگر بهداشت روانی مطرح است و غم برجسته ترین و فراوان ترین نشانه در این اختلال است ( بک و همکاران ، 1988 ) علاوه بر غمگینی، احساس اضطراب نیز اغلب در افسردگی وجود دارد، همچنین فقدان مسرت و از بین رفتن شادی زندگی، تقریباً به اندازه غم در افسردگی فراگیر است . بی علاقگی معمولاً در آغاز فقط در چند فعالیت ، مثل کار وجود دارد . اما زمانی که شدت افسردگی افزایش می یابد 92 % بیماران افسرده از دلبستگی های موجود در زندگی خود نیز احساس خشنودی نمی کنند و 64 % بیماران افسرده احساس خود نسبت به دیگران را از دست می دهند (بک[8] ، 1967 ).
میزان خطر ابتلاء فرد به افسردگی اساسی در طول زندگی ، در حدود 12 % در مردان و 20 % در زنان است ( استورت[9]، 1984 ) .
در هر مقطع زمانی ، حدود 5 % جامعه از افسردگی با شدت های مختلف در رنج هستند.25 % از برهه های افسردگی کمتر از یک ماه طول می کشد و 50 % در کمتر از سه ماه بهبود می یابد .
با توجه به پژوهش های مختلفی که در مورد میزان شیوع افسردگی صورت گرفته است دیده شده افسردگی اختلالی شایع است برای مثال کسلی[10]، مک گوناگل[11]، زار [12]، و همکاران ( 1994 ) نشان داده اند که از هر 5 نفر یک نفر در طول عمر خود دچار افسردگی می شود . اینگرام[13] ، هایز [14] و اسکات [15] (2000 )شیوع افسردگی در طول عمر فرد را 17 % ذکر می کنند. در طی سال های اخیر به میزان ناتوانی ناشی از افسردگ یتوجه زیادی شده است . افسردگی علاوه بر رنج و ناراحتی زیادی که به بیمار تحمیل می کند ، نتایج و پیامدهای ناگواری نیز در بر دارد . اختلال در روابط بین فردی ، طلاق ، مشکل در تربیت فرزندان مشکلات واضح جسمی و نقص در عملکرد شغلی از واضح ترین این پیامدها می باشد . افسردگی همچنین سلامت عمومی فرد را به خطر انداخته و او را دچار ناتوانی می کند. عده ای میزان اختلال در عملکرد افراد افسرده را مشابه میزان اشکالاتی می دانند که در عملکرد افراد دچار بیماری های جسمی جدی مانند سرطان و بیماری های قلبی عروقی ایجاد می شود ( سگال[16] ، ویلیامز[17] و تیزدل[18]، 2002 ).
بدیهی است که عوامل شخصی فراوانی ممکن است در ایجاد یا تشدید ناخشنودی از زندگی زناشویی دخالت داشته باشد. برداشت های نادرست و انتظارهای غیرواقع بینانه از ازدواج عوامل شخصی به شمار می آید و تا هنگامی که جامعه به ترویج آرمان های رمانتیک و انتظارهای بیهوده و خیالی ادامه دهد و افراد به پذیرش آنها تن در دهند، سرخوردگی و دلسردی از زندگی زناشویی بیشتر خواهد شد. در طی دوره های استفاده از روش های زوج درمانی شاهد فهرستی پایان ناپذیر از این انتظارها بوده ایم و هر یک از این انتظارهای نادرست دلسردی، نومیدی، ناکامی، افسردگی و خشم همسران را در پی دارد. در بین تمام انواع زوج درمانی، زوج درمانی رفتاری از بیشترین حمایت تجربی برخوردار است( سگال[19] ، ویلیامز[20] و تیزدل[21]، 2002 ).
در زوج درمانی رفتاری یکپارچه نگر اعتقاد بر این است که طی زمان، حتی شادترین و سالم ترین زوج ها نیز با موارد اختلاف و تفاوت مواجه خواهند شد که این موارد هم بهنجار و هم اجتناب ناپذیند. در اوایل رابطه، پذیرش و تحمل تفاوت ها برای بسیاری از زوج ها راحت است اما با گذشت زمان در برخی از زوج ها تمایل به پذیرش، تحمل و سازش در مورد تفاوتهایشان افول میابد، تاکید برپذیرش در این نوع درمان وجود دارد.از طرفی قرائن فزاینده حاکی از آن است که کمک به بیمار مبتلا به افسردگی در چارچوب خانواده درمانی استرس را کم نموده و مقابله با استرس میتواند احتمال عود را کم کند(سادوک[22]، بنجامین[23]، 1382(
1-2 بیان مسئله :
رابطه زناشویی به عنوان مهم ترین و اساسی ترین رابطه انسان توصیف شده است، زیرا ساختاری اولیه را برای بنا نهادن رابطه خانوادگی و تربیت نسل آینده فراهم می سازد. آنچه در ازدواج مهم بوده، سازگاری زناشویی و رضایت از ازدواج است. سازگاری وضعیتی است که در آن زن و شوهر در بیشتر مواقع احساسی از خوشبختی و رضایت از همدیگر دارند. سازگاری در ازدواج از طریق علاقه متقابل، مراقبت از یکدیگر، پذیرش، درک یکدیگر و ارضای نیازها ایجادمی شود(سین ها [24]و ماکرجک[25]، 1990). زوجین سازگار، زن و شوهرهایی هستند که توافق زیادی با یکدیگر دارند، از نوع و سطح روابط، نوع و کیفیت گذران اوقات فراغت رضایت داشته و مدیریت خوبی در زمینه وقت و مسایل مالی خودشان اعمال می کنند( گریف، [26] 2000). سازگاری زناشویی فرآیندی است که در طول زندگی زن و شوهر به وجود می آید، زیرا لازمه آن، انطباق سلیقه ها، شناخت صفات شخصیتی، ایجاد قواعد رفتاری و شکل گیری الگوهای مراودهای است. البته روزهای اول زندگی، شایسته توجه جدی است. بنابراین سازگاری زناشویی یک فرآیند تکاملی در بین زن و شوهر است( احمدی، آشتیانی و نوابی نژاد، 1384).
علاوه بر سازگاری و رضایت زناشویی ازجمله مسایل مهم در ارتباط زوجین رفتارهای مثبتی است که افراد دوست دارند همسرشان انجام دهد و رفتارهای منفی که دوست ندارند همسرشان انجام دهد، پرداختن به این رفتارها در جلسه درمان در کاهش مشکلات زناشویی حائز اهمیت است(کریستنسن و همکاران، 2004).
در زمینه چگونگی شکل گیری ناسازگاریهای زناشویی باید گفت که زن و شوهر برای رفع برخی از نیازها و انتظاراتشان با هم ازدواج می کنند. هر یک از زوجین تلاش می کنند تا روابط خود را با یکدیگر افزایش دهند، به گونه ای که با حداقل تلاش بتوانند به حداکثر فواید ازدواج دست پیدا کنند، حال اگر فواید حاصل از ازدواج آنها، مطابق انتظاراتشان نباشد و یا میزان تلاش و زحمت آنها بیشتراز فواید ازدواجشان باشد، تعارض و اختلاف به وجود می آید. در مراحل اولیه ارتباط (دوره ی نامزدی، عقد و اوایل ازدواج)تعارضات بین زن و شوهر ممکن است بیشتر از طریق سکوت(عدم ابراز مخالفت) یا کناره گیری از موضوع نشان داده شود و چگونگی گذر از این مرحله مهم است. اگر زوجین به طور مناسب مهارت های ارتباط و حل تعارض را کسب نکنند، تعارضات به صورت کلامی و سپس به صورت رفتاری تداوم می یابد و تخریب تدریجی در سازگاری زوجین آغاز می شود(داگلاس[27]، فرازیر و رابین[28]، 1995). علاوه بر تعارضات بین همسران، خشونت از جمله مواردی است که در بین همسران دارای مشکلات زناشویی به چشم میخورد، خشونت که شامل اعمال پرخاشگرانه ای است که زوج در یک مشاجره نشان میدهند تاثیری مخرب در ارتباط زناشویی دارد(کریستنسن و همکاران، 2004).
پژوهش های صورت گرفته در زمینه مشکلات زناشویی با بهره گرفتن از روش های مختلف درمانی همیشه مورد توجه درمانگران بوده است به عنوان مثال جراره و طالع پسند (1390) در پژوهش خود نشان دادند رواندمانی پویشی بر افزایش رضایت زناشویی موثر است. همچنین یوسفی، عابدین و فتح آبادی( 1389) در پژوهشی نشان دادند روش آموزشی مبتنی بر طرحواره در ارتقا رضایت زناشویی موثر است. همچنین کلوری و همکاران (1390)در پژوهشی نقش توانمند سازی زناشویی را بر رضایت زناشویی زوجین در پیشگیری از بروز ناسازگاری های زناشویی نشان دادند.
در پژوهشی حدود 30 درصد زوجین ایرانی دارای نارضایتی زناشویی تشخیص داده شده اند( احمدی، 1382) و شواهد فراوانی گویای آن است که زوج ها در جامعه امروزی برای برقراری روابط صمیمانه و دوستانه و سازگاری، با مشکلات فراوانی مواجهند. در حقیقت معضل ناسازگاری و پریشانی زناشویی بیش از هر عامل دیگر، دلیل مراجعه افراد به مراکز مشاوره و دادگاه است( نقل از شعاع کاظمی 1384).
هر چند مشکلات زناشویی جزء اختلالات روان پزشکی محسوب نمی شوند ولی ارتباط قوی آنها با بسیاری از اختلالات جسمی و روان شناختی شناسایی شده است. از جمله افسردگی، اختلالات دو قطبی، سوء مصرف مواد، الکل، اختلال سلوک و (کریستنسن و هوی[29]، 1994). ناسازگاری پس از ازدواج نه تنها بر کنش های روانی- اجتماعی زن و شوهر بلکه بر رشد و تحول کودکان و نوجوانان نیز آثار سویی به جای می گذارد، به گونه ای که 39 درصد نوجوانان بزهکار در کانون اصلاح و تربیت ایران متعلق به خانواده های از هم گسیخته و ناسازگار بوده اند (نوابی نژاد، 1374).
یکی از اختلالات در زوجین ناسازگار، اختلال افسردگی است، افسردگی جزء اختلالات با شیوع بالا است، و با توجه به اینکه تقریباً دو سوم بیماران افسرده به خودکشی می اندیشند و 10 تا 15 درصد آنها به زندگی خود خاتمه می دهند، جزءاختلالات مهم روان شناختی است که باید مورد توجه قرار گیرد، این اختلال همیشه مورد توجه بوده است و روش های زیادی ، از جنبه های متفاوتی برای درمان این اختلال مورد بررسی قرار گرفته اند . با این وجود ، اغلب به صورت یک دوره بالینی مزمن مشاهده می شود ، 39 – 15 درصد از موارد ممکن است یک سال بعد از شروع علائم هم چنان افسرده باشند یعنی علائم آن ها با معیارهای اختلال افسردگی اساسی مطابقت کند( برتی سرونی[30]، نری و پزولی[31] ، 1984) ، و 22 درصد موارد بعد از دو سال هم چنان ، افسرده باقی بمانند ( کلر[32]، کلرمن[33]، لاوری و کریل[34]، 1984 ) . از طرفی زنان دو برابر مردان در معرض خطر ابتلا به افسردگی هستند ( نولن – هوکسما[35] ، 1988 ).
با در نظر گرفتن این نکته که افسردگی شیوع بالایی دارد، پرداختن به روش های درمانی موثر و اقتصادی تر برای این اختلال سودمند و ضروری است و در این راستا درمان های مختلفی برای افراد مبتلا به افسردگی در نظر گرفته شده است. یافته های حاصل از پژوهش های مربوط به درمان زناشویی برای افسردگی نشان می دهد که وقتی شخص میتلا به افسردگی فشار زناشویی را نیز تحمل می کند، درمان زناشویی رفتاری به اندازه درمان شناختی در کاهش افسردگی موثر است( جاکوبسن[36] و تراکس[37]، 1991). همچنین عیار بروز طلاق، بین بیماران مبتلا به اختلال خلقی بالا است و تقریبا نیمی از همسران اعتراف می کنند که اگر می دانستند همسر آنان مبتلا به اختلال خلقی خواهد شد با او ازدواج نکرده و فکر بچه دار شدن هم نمی کردند( کاپلان، سادوک و گرب، 1994). همچنین افسردگی معمولا با مشکلات بین فردی، شامل فشار زناشویی و خانوادگی ارتباط دارد یعنی می توان گفت افسردگی نه تنها بر مشکلات زناشویی تاثیر دارد بلکه مشکلات زناشویی بر شدت افسردگی می افزاید.
بنابراین با توجه به اینکه خانواده بنیادی ترین تشکل اجتماعی و اصلی ترین جزء اجتماع است و بر عکس سایر نظام های اجتماعی، ورود به داخل سیستم خانواده از طریق تولد، به فرزندی گرفتن یا ازدواج است و تنها با مرگ، عضویت در خانواده از بین میرود( موسوی، 1384)، با این وصف به وضوح اهمیت پیشگیری و مداخله در مشکلات زناشویی با آموزش رویکردهای زوج درمانی کاملا ضروری به نظر می رسد در حالی که پیشرفت در تکنیک ها و حتی یافته های علمی در مورد زوج درمانی با کندی بیشتری نسبت به سایر مدل های درمانی صورت میگیرد و تحقیقات صورت گرفته در این زمینه کمتر به عامل فرهنگ توجه دارند(یونسی، 1382). اکنون سوال این است که زوج درمانی چقدر موثر است؟ مطالعات نشان میدهد که انواع مختلف زوج درمانی آثار متوسط تا قابل ملاحظه ای از نظر آماری و اغلب قابل ملاحظه از نظر بالینی دارند(اشنایدر[38]، کاستلانی و ویسمن[39] 2006).شادیش و بالدوین[40] (2003) شش پژوهش فراتحلیل را بررسی کردند که زوج درمانی را با گروه کنترل مقایسه میکرد. بر پایه ی این مطالعه شادیش و بالدوین میانگین کل اندازه اثر را برای زوج درمانی 84 درصد گزارش کردند. این اندازه اثر نشان میدهد که یک شخص متوسط دریافت کننده ی زوج درمانی در پایان درمان بهتر از 80 درصد افرادی بود که در گروه کنترل قرار داشتند. با توجه به مقدار محدود روش های زوج درمانی که توسط APA (چامبلز و هالون[41] 1997) به عنوان درمان های تثبیت شده یا احتمالا موثر تایید شده است، شادیش و بالدوین(2003) معتقدند که درمانگران باید سایر مداخلات تایید شده در مطالعات فراتحلیل را مد نظر قرار دهند. زوج درمانی رفتاری بکپارچه نگر نوعی رفتاردرمانی مبتنی بر بافت است که به زوج ها کمک میکند تا رضایتمندی و سازگاریشان افزایش یابد.