آزمون مجدد با بهره گرفتن از ابزار مزبور قرار گرفته و یافته ها با بهره گرفتن از روش تحلیل کوواریانس قرار گرفتند. یافته های پژوهش نشان دهندی موثر بودن درمان شناختی رفتاری در سطح معناداری، p<0/05، بر کاهش افسردگی(F=17/21) و افزایش سلامت روان(F=11/08) ، کاهش نشانه های جسمانی(F=26/39) و افزایش کارکرد اجتماعی(F=32/22) در پس آزمون به صورت معنی دار می باشد. اما در دوره پیگیری T بدست آمده برای سلامت عمومی، کارکرد اجتماعی و نشانه های جسمانی به ترتیب 61/0، 91/1 و -89/0 میباشد که از میزان ارزش T بحرانی کمتر بوده و در سطح 05/0 معنادار نمیباشند که نشان دهنده عدم تاثیرگذاری رویکرد شناختی_ رفتاری گروهی در دوره پیگیری است. اما T بدست آمده برای افسردگی و اضطراب به ترتیب 80/7 و 91/6 میباشد که T بدست آمده از میزان ارزش T بحرانی بیشتر بوده و در سطح 05/0 معنادار میباشند که نشان دهنده تاثیرگذاری شناختی _ رفتاری گروهی در دوره پیگیری است. بنابراین، گروه درمانی شناختی رفتاری بر افکار غیر منطقی و ناکارآمد این افراد که خود در بروز خلق افسرده و اضطراب و کاهش سلامت روان موثر است، تاثیر گذاشته و بدین ترتیب، باعث افزایش سلامت روان و کاهش افسردگی می شود.
 کلیدواژه ها: درمان شناختی رفتاری، اعتیاد، سلامت عمومی

 عنوان                                                  فهرست مطالب                                                       صفحه
فصل اول: طرح و کلیات تحقیق. 11
1-1 مقدمه. 2
2-1 بیان مساله. 5
3-1 اهمیت و ضرورت تحقیق. 7
4-1 اهداف پژوهش 9
1-4-1 هدف اصلی. 9
2-4-1اهداف فرعی 9
3-4-1 اهداف کاربردی 9
5-1 فرضیه های پژوهش 9
1-6 تعریف نظری و عملیاتی مفاهیم 10
1-6-1 سلامت عمومی. 10
2-6-1 افسردگی. 10
3-6-1 اضطراب 10
4-6-1 اختلال در کنش اجتماعی. 11
5-6-1 رویکرد شناختی ـ رفتاری 11
6-6-1 معتاد. 11
فصل دوم:ادبیات و پیشینه پژوهش 13
1-2 مبانی نظری و پیشینه تحقیق. 14
2-2 همه گیر شناسی اعتیاد به مواد مخدر. 17
1-2-2 مصرف مواد در ایران. 18
3-2 نوروفارماکولوژی 18
4-2 ملاکهای (دی. اس. ام- 5 ) برای مسمومیت با مواد. 19
5-2 ملاک های (دی. اس. ام- 5) برای ترک مواد. 19
6-2 ملاکهای تشخیصی (دی. اس. ام- 5)  برای سوء مصرف مواد. 20
7-2 ملاکهای تشخیصی (دی. اس. ام- 5) برای وابستگی مواد. 20
8-2 اعتیاد. 21
1-8-2 سبب شناسی اعتیاد به مواد مخدر 21
2-8-2 عوامل روان شناختی. 22
3-8-2 عوامل محیطی /اجتماعی و فرهنگی. 23
4-8-2 نظریات رفتاری و شناختی. 23
5-8-2 علل فردی اعتیاد. 25
6-8-2 عوامل بین فردی، محیطی و اجتماعی. 26
7-8-2 مشکلات هیجانی. 27
8-8-2 پیشگیری از عود مواد مخدر 30
9-8-2 عود و لغزش 31
9-2 درمان 31
10-2 درمان دارویی 32
1-10-2 روش کم کردن تدریجی. 32
2-10-2 روش استفاده از داروهای ترک اعتیاد به طور سرپایی. 32
3-10-2 روش استفاده از داروهای ترک اعتیاد با بستری شدن در بیمارستان. 32
4-10-2 روش سم زدایی. 33
11-2 درمان های غیر دارویی 33
1-11-2 رویکرد فرانظری در مورد اعتیاد. 34
12-2 گروه درمانی 39
13-2 مقایسه دارودرمانی با تلفیق دارودرمانی و درمانهای روانشناختی 41
14-2 دانش به دست آمده در مورد اعتیاد و چگونگی شکل گیری اعتیاد. 42
15-2 مداخلات چند جانبه. 45
16-2 اصول یک درمان موفق برای اعتیاد. 46
1-16-2 مهمترین اصول یک روان درمانی موفق در اعتیاد رامی توان به این شرح نام برد: 47
17-2 تحقیقات انجام شده در خارج از کشور. 48
18-2 پژوهش های انجام گرفته در ایران 50
فصل سوم:روش تحقیق. 58
1-3 طرح پژوهش 59
2-3 جامعه آماری روش نمونه گیری 60
3-3 روش نمونه گیری 60
4-3 روش جمع آوری اطلاعات. 61
5-3 ابزار پژوهش 64
6-3 روایی و پایایی آزمون 65
7-3 نمره گذاری آزمون 66
8-3 توصیف ابعاد  پرسشنامه سلامت عمومیی 28 سوالی 66
9-3 شاخص های روانی:. 67
1-9-3 جی. اس. آی 67
2-9-3 پی. اس. دی. آی 67
3-9-3 پی. اس. تی. 67
10-3 آموزشها و درمان رفتاری-  شناختی گروهی 68
فصل چهارم:یافته ها 69
1-4 آماره های توصیفی و متغیر های جمعیت شناختی 80
2-4 تحلیل آماری فرضیات تحقیق: 82
1-2-4 فرضیات آزمون آماری 82
فصل 5:نتیجه. 89
1-5 خلاصه. 90
2-5 بحث و نتیجه گیری 91
1-2-5  فرضیه اصلی: . 91
2-2-5 فرضیه اول: 92
3-2-5 فرضیه دوم: 95
4-2-5 فرضیه سوم: 96
5-2-5 فرضیه چهارم: است. 97
2-5 نتیجه گیری نهایی 98
3-5        محدودیت های پژوهش 98
4-5 پیشنهادات پژوهش 99
1-4-5 پیشنهادات پژوهشی. 99
2-4-5 پیشنهادات کاربردی 99
فهرست منابع. 92
الف منابع فارسی 93
منابع لاتین 95
پیوست. I

1-1 مقدمه
 

اعتیاد بیماری پیچیده ای است که با ویژگی هایی همچون رفتارهای اجباری، وسوسه های مقاومت ناپذیر، رفتارهای جست جوگرانه مواد و مصرف مداوم آن حتی در شرایطی که پیامدهای منفی بسیاری برای فرد به همراه دارد، مشخص می شود. تداوم مصرف مواد در طی زمان و تأثیرات سمی طولانی مدت مصرف آن بر عملکرد مغز، منجر به دامنه وسیعی از بدکارکردی های رفتاری، روانشناختی، اجتماعی و فیزیولوژیکی شده که مانع از انجام رفتار و عملکرد طبیعی معتادان در سطحی وسیعتر در جامعه می شود (مک هاگ[1]، 1999).
انجمن روانپزشکی امریکا، اعتیاد را شرایطی تعریف می کند که بدن برای اجتناب از سمپتوم های روانشناختی و فیزیولوژیکی ملزم به دریافت مواد می باشد.
مرحله اول در اعتیاد، وابستگی است که در طی آن تلاش برای یافتن مواد بر زندگی فرد غلبه پیدا می کند و به صورت اولویت زندگی فرد قرار می گیرد، همچنین در فرد معتاد به مرور زمان تحمل دارویی به وجود می آید که در آن فرد مجبور به افزایش دوز مصرف برای دستیابی به اثر اولیه دارو می باشد (انجمن روانپزشکی امریکا؛ 2013 ).
در حال حاضر اختلا ل های مصرف مواد و پیامدهای ناخوشایند ناشی از آن یکی از مهم ترین مشکلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می آید (پرینس[2]، 2005) .
افرادی که به وابستگی به مواد مبتلا می شوند همزمان با اختلالات دیگر مواجه می شوند (گلدر [3]و همکاران: 1996). از آن جمله می توان به افسردگی و اختلالات شخصیت اشاره کرد (جوی[4] و همکاران، 1991). وابستگی به مصرف مواد از شایع­ترین اختلالات روانی است. به طور کلی مصرف مواد مخدر بر خلق فرد تاثیر می­گذارد. داده­های همه­گیر شناسی نشان می­دهد که 53 درصد از مصرف­کندگان مواد مخدر دارای یک بیماری جدی روانی هستند (دارک[5]، 2009). اختلالات خلقی و در راس آن افسردگی نیز از جمله شایع­ترین اختلالات محور یک همبود با اعتیاد است.
شیوع اختلال افسردگی اساسی در این افراد حدود 50-60 درصد و اختلال افسردگی جزیی نزدیک به 10 درصد می­باشد (ایلگن[6] و همکاران، 2008). افسردگی در بیماران معتاد بسیار شایع و در بسیاری از موارد آن­قدر شدید است که مشخصه­های اصلی یک افسردگی اساسی را برآورده می­ کند (مک­گاورن[7] و همکاران، 2006). در سال­های اخیر توجه خاصی به درمان روان­شناختی یکپارچه­ی اختلال افسردگی همراه اختلال مصرف مواد شده است (ویس[8]، 2004). به اعتقاد محققان با وجود نرخ شیوع بالای همبودی این دو اختلال و تعامل آن­ها با یکدیگر و نقش بازدارانه­ی اختلال افسردگی در بهبود از مصرف مواد روان­درمانی­های ارائه شده برای مصرف مواد، اختلالات خلقی همراه را به ندرت در نظر گرفته­اند و همین مسئله مداخله­های انجام گرفته در حوزه­ اختلالات مصرف مواد را کم­ اثر ساخته و عود مکرر را در بیماران در پی داشته است (هاسین[9] و همکاران، 2002) در حالی­که شواهد نشان می­دهد درمان اختلالات خلقی می ­تواند سوء مصرف مواد را کاهش دهد (فلانگان، 2005).
اضطراب و افسردگی در تمام مراحل زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از حد معمول را مصرف کرده یا به علت ترک مصرف مواد دچاره علائم شده است مشهود است (چین[10] و همکاران1993). این علایم با آسیب شناسی معنادار در حوزه های شناختی، عاطفی، هیجانی، فیزیولوژیکی و همچنین فردی مشخص می شود. اختلال افسردگی اساسی[11] از نظر سبب شناسی و بالینی ناهمگون بوده و با خلق افسرده یا کاهش قابل ملاحظه علاقه یا لذت در همه فعالیت ها مشخص می شود. حتی زمانی که ملاک های تشخیص وجود ندارد علایم زیر آستانه ای افسردگی باعث ناراحتی جدی میشود (دابسون و دوزویس[12]، 2002).
 به طور متوسط 12 درصد از بیماران مراجعه کننده به مراکز مراقبت های اولیه دارای افسردگی عمده می باشند (اسپایزر[13]، کرونکه[14]، لینزر[15]، هان[16]، ویلیامز[17]و همکاران1995). درجه ای از رنج و ناتوانی همراه با بیماری افسردگی این قابلیت را دارند که با اکثر شرایط پزشکی مزمن مقایسه شوند (هایز[18]، ولز[19]، شربورن[20]، راجرز[21]، اسپرایزر[22].1995). خوشبختانه، شناسایی زود هنگام و درمان مناسب به طور قابل توجهی تاثیر منفی افسردگی را در اغلب بیماران می کاهد (کولهان[23] و همکاران، 1997).
 اکثر بیماران با افسردگی می توانند به طور موثری با مداخلات دارو درمانی و روان درمانی مورد درمان قرار گیرند (الکین[24]، شیا[25]، واتکینز[26]، استوسکی[27]، کالینز[28] و همکاران،1989). در مورد تأثیر و کارایی مداخله های شناختی ـ رفتار ی در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته که نتایج آن ها نشا ن دهنده کارایی این رویکرد درمانی است. در این تحقیقات، کارایی رویکرد شناخت ـ رفتار درمان گری با رویکردهای بدیل و گروه کنترل مقایسه شده است (میلر[29]، ویلبورن[30]2003). در سا ل های اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی کرده است و روش هایی ایجاد شده است که به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد کارایی دارد.
نیک[31] (2006 ) در مطالعه ای برا ی چهار مورد با لینی معتادا ن مر د درمان شناختی ـ رفتاری را مؤثر گزارش کرده است. او نتیجه گیری می کند که یافته ها به طو ر آشکار نشان می دهند که رویکرد شناختی ـ رفتاری برای حل مشکلات اعتیاد و درماندگی مفید بوده است و می توان از آن در درمان اعتیاد استفاده کرد. نتایج پژوهش فیرو [32](2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان داد که از بین انواع مد ل های مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.
 وابستگی به مواد در اکثر جوامع یک مشکل سلامت عمومی محسوب می شود. این مشکل، یک اختلال چند عاملی سلامت است که اغلب سیری مزمن، عود کننده و فروکش کننده دارد. در کشور ما بار اختلالات سوء مصرف مواد پس از سوانح و حوادث، بیماریهای قلبی و عروقی و افسردگی در رده چهارم طبقه بندی بار بیماری ها قرار دارد. هپاتیت نوع سی، هزینه های مراقبت سلامت، ویروس ایدز بار وابستگی به مواد ناشی از مرگ و میر، انتقال هزینه های قضایی، انتظامی و هزینه های کمتر آشکار مثل از هم گسیختگی خانواده و از دست رفتن  توانایی مولد بودن است.
وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد غیرقانونی با مشکلات تندرستی، فقر، خشونت، رفتار مجرمانه و طرد اجتماعی همراه بوده و تخمین تمام هزینه های آن برای اجتماع دشوار است. علاوه بر هزینه های مراقبت بهداشتی و سایر هزینه های ناشی از پیامدهای سوء مصرف مواد، بستگی به مواد هزینه های اجتماعی متعددی دارد که شامل کاهش توانایی تولید ودرآمد خانواده، خشونت، مشکلات امنیتی، حوادث ترافیکی و کار بوده و با فساد مالی ارتباط دارد. این هزینه ها منجر به هزینه های سرسام آوراقتصادی و هدر رفتن غیرقابل قبول منابع انسانی می شود.
 وابستگی به مواد را مشکل چند وجهی دانسته زیستی-  روانی – اجتماعی در طول سالیان اخیر مدل است که نیاز به تخصص در رشته های مختلف دارد. رویکردی چند رشته ای در این ارتباط می تواند برای پژوهش، پیشگیری و درمان به کار گرفته شود. تلاش برای درمان و پیشگیری سوء مصرف مواد از طریق اعمال مجازات های سخت گیرانه مصرف کنندگان مواد، موفق نخواهد بود، زیرا این رویکردها تغییرات عصب شناختی را که سوء مصرف مواد روی مسیرهای عصبی انگیزش مغز ایجاد می کنند، در نظر نمی گیرد.
 آنچه مهم است، اعتیاد قابل پیشگیری و قابل درمان است، اما درمان آن ساده نیست، زیرا اعتیاد ابعاد گوناگون دارد و جنبه های مختلف زندگی فرد را مختل می کند. هدف از هر نوع درمان این است که فرد بتواند مصرف مواد خود را قطع نموده، به سبک زندگی عاری از مواد بازگشته و کارکرد خود را در خانواده، محل کار و اجتماع بدست آورد.
 برنامه های مؤثر در درمان اعتیاد نوعاً از اجزای مختلفی تشکیل یافته که هر کدام به یکی از جنبه های بیماری اعتیاد یا عوارض آن می پردازد. بهترین نتایج درمانی زمانی بدست می آید که رویکردی چند رشته ای و جامع شامل مداخلات متنوع دارویی و روان شناختی برای پاسخ به نیازهای گوناگون به کار گرفته شود

2-1 بیان مساله
 

انسان از دیرباز با مواد تخدیر کننده آشنایی داشته است. زندگی مدرن زمینه ساز تبدیل این آشنایی به بحرانی شده است که امروزه از مشکلات بزرگ در حوزه سلامت به شمار می رود. اعتیاد یک معضل جدی، عمیق و همه جانبه است که مورد توجه علوم مختلف قرار دارد و سوء مصرف مواد به عنوان یک اختلال در روان شناسی مورد توجه بوده است. اختلال سوء مصرف مواد از جمله نابهنجاری هایی است که تلاش های زیادی از سوی بخش های مختلف برای درمان آن انجام شده است.
وابستگی به مواد افیونی به مجموعه ای از نشانه های فیزیولوژیکی، شناختی و رفتاری اطلاق میشود که مجموعا نشان دهنده تداوم استفاده از مواد افیونی با وجود مشکلات شدید ناشی از مصرف آن میباشد. نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 3 به 1 بوده و مصرف کنندگان مواد افیونی عموما مصرف مواد را در دوره نوجوانی و اوایل دهه سوم عمر شروع میکنند. در حال حاضر اکثر افراد وابسته به مواد افیونی در دهه چهارم و پنجم عمر میباشند. اختلالات مرتبط با مواد شایع ترین اختلالات روانی در مردان و دومین اختلال روانپزشکی شایع در کل جمعیت میباشند (سادوک[33] ،2007).
پدیده وابستگی و سوء مصرف مواد افیونی (تریاک و هروئین) امروزه به یک معضل بزرگ جهانی تبدیل شده است و پس از بحران هسته ای، انفجار جمعیت و آلودگی محیط زیست به عنوان چهارمین مسئله بحران ساز، ذهن اندیشمندان را به خود مشغول ساخته است (مولودی، 1380) مصرف مواد مخدر و دیگر ترکیبات اعتیادآور به علت اثرات دارویی ویژه خود تغییراتی در سطح فیزیولوژی و بیولوژی شخص به وجود می آوردکه قسمت مهم این تغییرات بر روی سلسله اعصاب مرکزی و محیطی انجام می گیرد و در نتیجه بر روی حالات جسمانی-  روانی فرد اثر می گذارد.
تسکین موقت آلام روحی مانند اضطراب، افسردگی و بی قراری و تسکین موقت دردهای جسمانی و احساس رضایت و آرامش درونی موقت، تشدید موقت عاطفه مثبت و میزان هوشیاری از جمله نتایج مصرف این مواد است و چون اغلب معتادین قبل از اینکه به اعتیاد روی آورند با مشکلاتی متعدد مانند اضطراب، افسردگی، بی قراری، ناراحتی و عصبانیت و تضادهای گوناگون مواجه بوده اند لذا مصارف اولیه مواد مخدر ممکن است در کوتاه مدت سبب تسکین ناراحتیهای فوق گردد و ترک ناگهانی و یا کاهش مصرف مواد مخدر پس از ایجاد وابستگی بدنی نسبت به دارو سبب اختلالاتی می گردد مانند بی قراری، اضطراب، خستگی مفرط، گیجی، حالات تهوع، استفراغ و اسهال، عدم تمرکز شدید و پاشیدگی افکار. در چنین مرحله ای معتاد با چنین حالاتی روبرو می گردد که در واقع برگشت تمای مشکلات قبلی به گونه ای مضاعف است. بنابراین تنها راه فرار از آن را استفاده مجدد دارو می بیند.
وابستگی فرد معتاد نسبت به ماده مخدر صرفاً بدنی نیست و جنبه های وابستگی روانی آن به دارو در رابطه با مشکلات شخصیتی، هیجانی و روانی فرد در جریان تداوم اعتیاد از اهمیت اولیه برخوردار است. پیشینه تحقیقات مختلف حاکی از این است که مداخلات شناختی در درمان افسردگی (منیکا[34]و اسگار[35]، پارکر[36] و پریچ[37]، 2011) در مدیریت خشم (مورلند[38] و همکاران، 2011) در بیماران روانی (حس[39] و کلینبرگ[40]، 2011) و در مورد بیماران وابسته به مواد (المستید[41]، استرو[42]، و کارل[43] 2010) میتواند به تغییرات معناداری منجر شود.
 در مورد تأثیر و کارایی مداخله های شناختی ـ رفتاری در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته که نتایج آن ها نشان دهنده کارایی این رویکرد درمانی است. در این تحقیقات، کارایی رویکرد شناخت ـ رفتار درمانگری و گروه کنترل مقایسه شده است (سرودی[44] وهمکاران، 2008 ). در سالهای اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی کرده است و روشهایی ایجاد شده است که به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد کارایی دارد. نتایج پژوهش مک گاورن[45] (2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان می دهد که از بین انواع مدلهای مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.
تحقیق حاضر به طور کلی بر آن است که تأثیر رویکرد شناختی رفتاری گروهی بر بهبود علائم افسردگی بیماران وابسته به مواد افیونی و همچنین افزایش سلامت عمومی این بیماران را در درازمدت بررسی کند. در ضمن این رویکرد چه تأثیری در مولفه های سلامت عمومی (اختلال در کنش اجتماعی، نشانه های اجتماعی، علائم اضطراب و علائم افسردگی) میتواند داشته باشد. اما در مورد اثربخشی شناختی ـ رفتاری بر معتادین مواد افیونی تناقضاتی از نتایج تحقیقات گذشته وجود دارد. در تحقیقی از مومنی (1392) نتایج نشان داده که این رویکرد درمانی در مرحله پس آزمون و پیگیری اثربخشی چندانی بر بهبود روابط اجتماعی معتادان مواد افیونی نداشته است.
این در حالی است که پرینس[46] (2009) در تحقیقی نشان میدهد که این روش درمانی در بهبود وضعیت روانی اجتماعی معتادین نقش مهمی دارد. با توجه به این تناقضات و ابهامات موجود در مورد تأثیر گذاری بلندمدت یا کوتاه مدت این شیوه درمانی و اینکه این شیوه درمان به چه میزان میتواند روی سلامت عمومی بیماران و مولفه های آن تأثیر بگذارد سؤالاتی در این بین پیش می آید مبنی بر اینکه: